Peter C. Gøtzsche: "Προληπτικός Μαστογραφικός Έλεγχος: Η Μεγάλη Απάτη"
Του Peter C. Gøtzsche – 39 Ερωτήσεις και Απαντήσεις - Σύνοψη Βιβλίου από το Unbekoming
Σας ευχαριστώ θερμά για το ενδιαφέρον σας και την αναδημοσίευση των άρθρων μου. Θα εκτιμούσα ιδιαίτερα αν, κατά την κοινοποίηση, σ̲υ̲μ̲π̲ε̲ρ̲ι̲λ̲α̲μ̲β̲ά̲ν̲α̲τ̲ε̲ ̲κ̲α̲ι̲ ̲τ̲ο̲ν̲ ̲σ̲ύ̲ν̲δ̲ε̲σ̲μ̲ο̲ ̲(̲l̲i̲n̲k̲)̲ ̲τ̲ο̲υ̲ ̲ά̲ρ̲θ̲ρ̲ο̲υ̲ ̲μ̲ο̲υ̲. Αυτό όχι μόνο αναγνωρίζει την πηγή, αλλά επιτρέπει και σε άλλους να ανακαλύψουν περισσότερο περιεχόμενο. Η υποστήριξή σας είναι πολύτιμη για τη συνέχιση της δουλειάς μου.
Απόδοση στα ελληνικά: Απολλόδωρος - Unbekoming | 14 Οκτωβρίου 2024
Ένας διάσημος χειρουργός που ήταν φίλος του πατέρα μου, ο πατέρας μου ήταν γιατρός, μου είπε πολλές φορές να μην κάνω ποτέ κανενός είδους «ρουτίνα» εξέταση. Είπε «πηγαίνεις για εξέταση όταν ΕΙΣΑΙ άρρωστος, πριν από αυτό δεν είναι μόνο άχρηστο, είναι επικίνδυνο. Πάρα πολλές από τις εξετάσεις που κάνουν είναι επικίνδυνες». – Niki
Μόλις μου έγινε κατανοητό ότι ολόκληρο το βιομηχανικό σύμπλεγμα του καρκίνου ήταν μια θανατηφόρα απάτη μεταφοράς πλούτου, έγινε ευκολότερο να δω την πληθώρα κινητών μερών που συνθέτουν την ευρύτερη κατασκευή.
Ο προληπτικός έλεγχος είναι το πιο σημαντικό μέρος της απάτης.
Ο προληπτικός έλεγχος είναι απλά η δημιουργία νέας επιχειρηματικής δραστηριότητας.
Διότι το αρπακτικό τέρας που είναι το Ιατρικό Καρτέλ πρέπει να τραφεί, και έχει ιδιαίτερη γεύση για τις γυναίκες.
Έγραψα για το εξαιρετικό ντοκιμαντέρ Boobs εδώ στο άρθρο μου για τη Μαστογραφία.
Αν δεν έχετε δει αυτό το ντοκιμαντέρ, το συνιστώ ανεπιφύλακτα.
Ήταν αυτό το tweet του Gøtzsche που προκάλεσε αυτό το άρθρο.
Μαστογραφικός έλεγχος: Η μεγαλύτερη απάτη. Διαβάστε δωρεάν την ενημέρωση του βιβλίου μου του 2012: https://bit.ly/3Cvobip Ο προληπτικός έλεγχος του μαστού έχει πουληθεί στο κοινό με το μήνυμα ότι σώζει ζωές και σώζει στήθη. Δεν κάνει ούτε το ένα ούτε το άλλο. Ο μαστογραφικός έλεγχος είναι επιβλαβής και θα πρέπει να σταματήσει.
Δεν είχα συνειδητοποιήσει ότι είχε γράψει ολόκληρο βιβλίο για το θέμα, πόσο μάλλον ότι το είχε ενημερώσει.
Οπότε, εδώ είμαστε.
Με ευχαριστίες στον Peter Gøtzsche.
Ας ξεκινήσουμε με μια αναλογία.
Αναλογία
Φανταστείτε ότι βρίσκεστε σε ένα πολυσύχναστο αεροδρόμιο και υπάρχει ένα νέο σύστημα ασφαλείας που υπόσχεται να εντοπίζει πιθανές απειλές πιο αποτελεσματικά από ποτέ. Οι αρχές του αεροδρομίου είναι ενθουσιασμένες με αυτό το σύστημα και ενθαρρύνουν όλους να περάσουν από αυτό, ισχυριζόμενες ότι θα κάνει τα αεροπορικά ταξίδια πολύ ασφαλέστερα.
Ωστόσο, μετά από προσεκτικότερη εξέταση, ανακαλύπτετε μερικά ανησυχητικά γεγονότα:
Το νέο σύστημα δεν μειώνει ουσιαστικά τον συνολικό αριθμό των περιστατικών στις πτήσεις. (Αυτό είναι σαν τον προληπτικό έλεγχο να μην μειώνει τη συνολική θνησιμότητα.)
Για κάθε πραγματική απειλή που εντοπίζει, σημαδεύει 10 αθώους ταξιδιώτες ως ύποπτους. Αυτοί οι άνθρωποι υποβάλλονται σε εντατικές ανακρίσεις, πρόσθετους ελέγχους και κάποιοι χάνουν τις πτήσεις τους. (Αυτό αντιπροσωπεύει την υπερδιάγνωση και τα ψευδώς θετικά.)
Σε μερικούς από τους σημαδεμένους ταξιδιώτες λέγεται ότι δεν μπορούν να πετάξουν εκτός αν υποβληθούν σε επεμβατικές διαδικασίες, παρόλο που πολλοί από αυτούς δεν αποτέλεσαν ποτέ πραγματική απειλή. (Αυτό είναι σαν την υπερθεραπεία, συμπεριλαμβανομένων περιττών μαστεκτομών.)
Το σύστημα είναι ιδιαίτερα ανεπαρκές στην ανίχνευση των πιο επικίνδυνων απειλών, οι οποίες εξακολουθούν να διαφεύγουν περίπου με τον ίδιο ρυθμό όπως πριν. (Αυτό είναι σαν τον έλεγχο να μην μειώνει τους προχωρημένους καρκίνους.)
Παρά τα προβλήματα αυτά, το αεροδρόμιο συνεχίζει να προωθεί το σύστημα, χρησιμοποιώντας στατιστικές που το κάνουν να φαίνεται πιο αποτελεσματικό από ό,τι είναι στην πραγματικότητα. Δίνουν έμφαση στις λίγες γνήσιες απειλές που εντοπίστηκαν, αλλά υποβαθμίζουν τους πολλούς αθώους ταξιδιώτες που σημαδεύτηκαν λανθασμένα.
Όταν ορισμένοι εμπειρογνώμονες ασφαλείας επισημαίνουν αυτά τα προβλήματα, αντιμετωπίζουν σκληρή κριτική και κατηγορίες ότι θέτουν σε κίνδυνο την ασφάλεια των επιβατών. (Αυτό αντιπροσωπεύει τις προκλήσεις που αντιμετωπίζουν οι ερευνητές που ασκούν κριτική στον έλεγχο.)
Εν τω μεταξύ, άλλες βελτιώσεις στην ασφάλεια των αεροπορικών ταξιδιών, όπως καλύτερη εκπαίδευση των πιλότων και συντήρηση των αεροσκαφών, κάνουν τις πτήσεις ασφαλέστερες ανεξάρτητα από αυτό το νέο σύστημα ασφαλείας. (Αυτό είναι σαν τις βελτιωμένες θεραπείες και την αυξημένη ευαισθητοποίηση που μειώνουν τη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού ανεξάρτητα από τον έλεγχο.)
Σε αυτή την αναλογία, το νέο σύστημα ασφαλείας του αεροδρομίου είναι σαν τον μαστογραφικό έλεγχο. Ενώ προωθείται ως ένα μέσο που σώζει ζωές, μια προσεκτικότερη εξέταση αποκαλύπτει ότι προκαλεί σημαντική βλάβη και αναστάτωση, ενώ παρέχει ελάχιστο αποδεδειγμένο όφελος. Όπως οι ταξιδιώτες αξίζουν να γνωρίζουν τις πραγματικές επιπτώσεις ενός συστήματος ασφαλείας, έτσι και οι γυναίκες αξίζουν ακριβείς πληροφορίες σχετικά με τα οφέλη και τις βλάβες του μαστογραφικού ελέγχου, προκειμένου να λαμβάνουν τεκμηριωμένες αποφάσεις για την υγεία τους.
Για όσους δεν θέλουν να διαβάσουν τη μεγαλύτερη περίληψη ερωτήσεων και απαντήσεων του βιβλίου, ακολουθεί κάτι πιο σύντομο.
12-σύντομη περίληψη του βιβλίου:
1. **Ο μαστογραφικός έλεγχος δεν μειώνει τη συνολική θνησιμότητα.** Οι καλύτερες μελέτες δείχνουν ότι οι γυναίκες που υποβάλλονται σε έλεγχο έχουν περίπου τις ίδιες πιθανότητες να πεθάνουν με εκείνες που δεν υποβάλλονται, από οποιαδήποτε αιτία. Ο σχετικός κίνδυνος για τη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες σε καλά σχεδιασμένες δοκιμές είναι 1.01 (95% ΔΕ 0.99 έως 1.04), που σημαίνει ότι δεν υπάρχει σημαντική διαφορά. Αυτό υποδηλώνει ότι ακόμη κι αν ο έλεγχος αποτρέπει κάποιους θανάτους από καρκίνο του μαστού, μπορεί να οδηγήσει σε άλλα προβλήματα υγείας που εξισορροπούν κάθε όφελος.
2. **Δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία ότι ο έλεγχος μειώνει τη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού.** Όταν εξετάζουμε τις πιο αξιόπιστες μελέτες, η μείωση των θανάτων από καρκίνο του μαστού είναι μικρή και θα μπορούσε να οφείλεται στην τύχη. Ο σχετικός κίνδυνος για τη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού είναι 0.93 (95% ΔΕ 0.80 έως 1.09) μετά από 13 χρόνια, που σημαίνει ότι θα μπορούσε να κυμαίνεται από μείωση 20% έως αύξηση 9%. Αυτή η αβεβαιότητα αμφισβητεί το βασικό σκεπτικό για τα προγράμματα μαστογραφικού ελέγχου.
3. **Η υπερδιάγνωση είναι μια σημαντική βλάβη του ελέγχου, επηρεάζοντας περίπου έναν στους τρεις καρκίνους του μαστού που ανιχνεύονται με έλεγχο.** Αυτό σημαίνει την ανίχνευση καρκίνων που δεν θα προκαλούσαν ποτέ συμπτώματα ή θάνατο αν είχαν παραμείνει αδιάγνωστοι. Οι εκτιμήσεις κυμαίνονται από 30% σε τυχαιοποιημένες δοκιμές έως 52% σε οργανωμένα προγράμματα ελέγχου. Η υπερδιάγνωση οδηγεί σε περιττή θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων χειρουργικών επεμβάσεων, ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας, προκαλώντας σωματική και ψυχολογική βλάβη σε υγιείς γυναίκες.
4. **Ο έλεγχος αυξάνει τον αριθμό των μαστεκτομών κατά περίπου 20%, αντίθετα με τους ισχυρισμούς ότι οδηγεί σε λιγότερο επιθετική θεραπεία.** Στο Ηνωμένο Βασίλειο, σημειώθηκε αύξηση 36% στις μαστεκτομές για διηθητικό καρκίνο και αύξηση 422% για το καρκίνωμα in situ (DCIS) από το 1990 έως το 2001, μετά την εισαγωγή του ελέγχου. Η αύξηση αυτή οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην ανίχνευση βραδέως αναπτυσσόμενων καρκίνων και DCIS που μπορεί να μην προκαλούσαν ποτέ προβλήματα.
5. **Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι συχνά στον μαστογραφικό έλεγχο, επηρεάζοντας το 25% των γυναικών στο Ηνωμένο Βασίλειο και το 50% στις ΗΠΑ σε 10 γύρους ελέγχου.** Ψευδώς θετικό είναι όταν η μαστογραφία υποδηλώνει ότι μπορεί να υπάρχει καρκίνος, αλλά περαιτέρω εξετάσεις δείχνουν ότι δεν υπάρχει. Αυτοί οι ψευδείς συναγερμοί μπορούν να προκαλέσουν σημαντικό άγχος, πρόσθετες επεμβατικές εξετάσεις και μακροχρόνια ψυχολογική δυσφορία, επηρεάζοντας την ποιότητα ζωής των γυναικών και τη στάση τους απέναντι σε μελλοντικούς ελέγχους.
6. **Ο έλεγχος δεν έχει μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης προχωρημένων καρκίνων, όπως αναμενόταν.** Αν ο έλεγχος ήταν αποτελεσματικός, θα έπρεπε να βλέπουμε λιγότερους καρκίνους όψιμου σταδίου να διαγιγνώσκονται. Ωστόσο, μελέτες σε πολλές χώρες δεν έχουν δείξει σημαντική μείωση των καρκίνων όψιμου σταδίου μετά την εισαγωγή προγραμμάτων ελέγχου. Αυτό υποδηλώνει ότι ο έλεγχος μπορεί να μην αποτρέπει την εξέλιξη του καρκίνου όπως προοριζόταν.
7. **Τα υποτιθέμενα οφέλη του ελέγχου συχνά υπερβάλλονται τόσο στην επιστημονική βιβλιογραφία όσο και στη δημόσια επικοινωνία.** Ορισμένες μελέτες έχουν υπερβάλλει την αναλογία οφέλους προς βλάβη έως και 25 φορές, συχνά υποτιμώντας βλάβες όπως η υπερδιάγνωση ή χρησιμοποιώντας εσφαλμένες στατιστικές μεθόδους. Αυτή η υπερβολή έχει οδηγήσει σε υπερβολικά αισιόδοξες απόψεις σχετικά με την αποτελεσματικότητα του ελέγχου τόσο μεταξύ του κοινού όσο και μεταξύ των επαγγελματιών υγείας.
8. **Ο χρόνος προπορείας για τον καρκίνο του μαστού – πόσο νωρίτερα ανιχνεύει ο έλεγχος τον καρκίνο σε σύγκριση με τα συμπτώματα – είναι πολύ μικρότερος από ό,τι συχνά υποτίθεται, πιθανότατα λιγότερο από ένα έτος και όχι 2-5 χρόνια όπως συνήθως αναφέρεται.** Αυτός ο μικρότερος χρόνος προπορείας σημαίνει ότι το παράθυρο ευκαιρίας για να κάνει ο έλεγχος διαφορά είναι μικρότερο από ό,τι πιστευόταν προηγουμένως, γεγονός που θα μπορούσε να εξηγήσει γιατί ο έλεγχος δεν έχει δείξει σαφή οφέλη στη μείωση της θνησιμότητας.
9. **Η ενημερωμένη συναίνεση συχνά λείπει από τα προγράμματα ελέγχου.** Πολλές προσκλήσεις και ενημερωτικό υλικό αποτυγχάνουν να αναφέρουν την υπερδιάγνωση ή να παρουσιάσουν ισορροπημένες πληροφορίες τόσο για τα οφέλη όσο και για τις βλάβες. Αυτή η έλλειψη ολοκληρωμένων πληροφοριών δυσκολεύει τις γυναίκες να λάβουν πραγματικά τεκμηριωμένες αποφάσεις σχετικά με τη συμμετοχή τους στον έλεγχο, εγείροντας ηθικά ζητήματα για αυτά τα προγράμματα.
10. **Οι συγκρούσεις συμφερόντων έχουν επηρεάσει σημαντικά την έρευνα και την πολιτική σχετικά με τον έλεγχο.** Πολλοί υποστηρικτές του ελέγχου έχουν οικονομικά ή επαγγελματικά συμφέροντα στη συνέχισή του, όπως ακτινολόγοι που πραγματοποιούν μαστογραφίες ή οργανισμοί που λαμβάνουν χρηματοδότηση για προγράμματα ελέγχου. Αυτές οι συγκρούσεις μπορούν να οδηγήσουν σε μεροληπτικές ερμηνείες δεδομένων και αντίσταση σε στοιχεία που αμφισβητούν την αξία του ελέγχου.
11. **Το συνολικό κόστος του ελέγχου μπορεί να είναι σημαντικό, εγείροντας ερωτήματα σχετικά με την κατανομή πόρων στην υγειονομική περίθαλψη.** Στις ΗΠΑ, ο έλεγχος γυναικών στην ηλικιακή ομάδα των 40 ετών κοστίζει 2 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως. Δεδομένων των αβέβαιων οφελών και των γνωστών βλαβών του ελέγχου, αυτό το επίπεδο δαπανών είναι αμφιλεγόμενο. Κάποιοι υποστηρίζουν ότι αυτοί οι πόροι θα μπορούσαν να διατεθούν καλύτερα σε άλλες παρεμβάσεις υγείας ή στη βελτίωση της θεραπείας του καρκίνου του μαστού.
12. **Η ευαισθητοποίηση για τον καρκίνο του μαστού και οι βελτιωμένες θεραπείες πιθανότατα ευθύνονται για μεγάλο μέρος της παρατηρούμενης μείωσης της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού, παρά ο έλεγχος.** Η θνησιμότητα έχει μειωθεί παρόμοια σε ηλικιακές ομάδες που δεν υποβάλλονται σε έλεγχο και σε χώρες χωρίς προγράμματα ελέγχου. Αυτό υποδηλώνει ότι παράγοντες όπως οι καλύτερες θεραπείες, η ταχύτερη διάγνωση συμπτωματικών καρκίνων και η αυξημένη ευαισθητοποίηση για την υγεία του μαστού μπορεί να είναι πιο σημαντικοί στη μείωση των θανάτων από καρκίνο του μαστού από ό,τι ο μαστογραφικός έλεγχος.
Μαστογραφικός έλεγχος: Η μεγάλη απάτη
Του Peter C. Gøtzsche
39 Ερωτήσεις & Απαντήσεις
Ερώτηση 1: Ποια είναι τα κύρια ευρήματα των τυχαιοποιημένων δοκιμών σχετικά με τον μαστογραφικό έλεγχο για τον καρκίνο του μαστού;
Οι τυχαιοποιημένες δοκιμές για τον μαστογραφικό έλεγχο έχουν δώσει αντιφατικά αποτελέσματα. Οι πιο αξιόπιστες δοκιμές, εκείνες με επαρκή τυχαιοποίηση, δεν έδειξαν σημαντική μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού. Αυτές οι δοκιμές βρήκαν σχετικό κίνδυνο 0.93 (95% διάστημα εμπιστοσύνης 0.80 έως 1.09) μετά από 13 χρόνια. Οι δοκιμές με μη βέλτιστη τυχαιοποίηση έδειξαν πιο ευνοϊκό αποτέλεσμα, με σχετικό κίνδυνο 0.75 (0.67 έως 0.83).
Είναι σημαντικό ότι, καμία από τις δοκιμές δεν έδειξε μείωση στη συνολική θνησιμότητα από καρκίνο ή στη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες. Ο σχετικός κίνδυνος για τη συνολική θνησιμότητα από καρκίνο, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου του μαστού, ήταν 1.02 (95% ΔΕ 0.95 έως 1.10) μετά από 10 χρόνια στις επαρκώς τυχαιοποιημένες δοκιμές. Αυτό υποδηλώνει ότι ακόμη κι αν ο έλεγχος μειώνει τη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού, μπορεί να αυξάνει τη θνησιμότητα από άλλες αιτίες, πιθανώς λόγω υπερδιάγνωσης και υπερθεραπείας.
***ΔΕ=Διάστημα εμπιστοσύνης
Ερώτηση 2: Πώς ορίζεται η υπερδιάγνωση στο πλαίσιο του προληπτικού ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού και ποιες είναι οι συνέπειές της;
Υπερδιάγνωση στον προληπτικό έλεγχο καρκίνου του μαστού σημαίνει την ανίχνευση καρκίνων που δεν θα προκαλούσαν ποτέ συμπτώματα ή προβλήματα στην υπόλοιπη ζωή μιας γυναίκας. Πρόκειται για καρκίνους που δεν θα είχαν ανακαλυφθεί χωρίς τον έλεγχο. Η συνέπεια είναι ότι υγιείς γυναίκες μετατρέπονται άσκοπα σε καρκινοπαθείς και υποβάλλονται σε θεραπείες που δεν χρειάζονται.
Οι συνέπειες της υπερδιάγνωσης είναι σημαντικές. Οι υπερδιαγνωσμένες γυναίκες υποβάλλονται σε περιττές χειρουργικές επεμβάσεις, ακτινοθεραπεία και μερικές φορές χημειοθεραπεία. Αυτές οι θεραπείες μπορεί να έχουν σοβαρές παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένου αυξημένου κινδύνου καρδιακής νόσου από την ακτινοθεραπεία. Η υπερδιάγνωση προκαλεί επίσης ψυχολογική βλάβη, καθώς οι γυναίκες ζουν με τη γνώση μιας διάγνωσης καρκίνου που δεν θα τις είχε επηρεάσει ποτέ. Οι εκτιμήσεις για την υπερδιάγνωση ποικίλλουν, αλλά ορισμένες μελέτες υποδηλώνουν ότι επηρεάζει έως και το ένα τρίτο των καρκίνων του μαστού που ανιχνεύονται με έλεγχο.
Ερώτηση 3: Ποιες είναι οι κύριες βλάβες που σχετίζονται με τον μαστογραφικό έλεγχο;
Οι κύριες βλάβες που σχετίζονται με τον μαστογραφικό έλεγχο είναι η υπερδιάγνωση, η υπερθεραπεία, τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα και η ψυχολογική δυσφορία. Η υπερδιάγνωση οδηγεί σε περιττή θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων χειρουργικών επεμβάσεων, ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας, οι οποίες μπορεί να έχουν σοβαρές παρενέργειες. Κάποιες υγιείς γυναίκες που υπερδιαγνώσκονται θα πεθάνουν από τη θεραπεία τους.
Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι συχνά, επηρεάζοντας περίπου το 25% των γυναικών που εξετάζονται (50% στις ΗΠΑ) σε 10 γύρους ελέγχου. Αυτά οδηγούν σε περιττό άγχος και πρόσθετες επεμβατικές διαδικασίες. Ο ψυχολογικός αντίκτυπος των ψευδώς θετικών μπορεί να είναι μακροχρόνιος, με πολλές γυναίκες να βιώνουν σημαντική δυσφορία για χρόνια μετά από ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα. Επιπλέον, ο έλεγχος αυξάνει τον συνολικό αριθμό των μαστεκτομών που πραγματοποιούνται, αντίθετα με τους ισχυρισμούς ότι μειώνει τις επιθετικές θεραπείες.
Ερώτηση 4: Πώς συγκρίνονται τα οφέλη του μαστογραφικού ελέγχου με τις βλάβες του;
Η σύγκριση οφελών και βλαβών του μαστογραφικού ελέγχου είναι αμφιλεγόμενη, με διαφορετικές μελέτες να παράγουν εξαιρετικά διαφορετικές εκτιμήσεις. Σύμφωνα με τις πιο αξιόπιστες τυχαιοποιημένες δοκιμές, δεν υπάρχει σημαντική μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού λόγω του ελέγχου. Ακόμη και μελέτες που ισχυρίζονται όφελος εκτιμούν συνήθως ότι αποφεύγεται ένας θάνατος από καρκίνο του μαστού για κάθε 10 γυναίκες που υπερδιαγιγνώσκονται και υπερθεραπεύονται.
Οι βλάβες είναι σημαντικές και επηρεάζουν πολύ περισσότερες γυναίκες από οποιοδήποτε πιθανό όφελος. Για κάθε 2000 γυναίκες που καλούνται για έλεγχο σε διάστημα 10 ετών, μία μπορεί να αποφύγει το θάνατο από καρκίνο του μαστού. Ωστόσο, 10 υγιείς γυναίκες θα υπερδιαγνωστούν και θα υποβληθούν σε περιττή θεραπεία, και περίπου 200 γυναίκες θα βιώσουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Λαμβάνοντας υπόψη την έλλειψη επίδρασης στη συνολική θνησιμότητα και τον αυξημένο αριθμό μαστεκτομών λόγω του ελέγχου, οι βλάβες φαίνεται να υπερτερούν των οφελών.
Ερώτηση 5: Ποιες αντιπαραθέσεις περιβάλλουν τις ανασκοπήσεις Cochrane για τον μαστογραφικό έλεγχο;
Οι ανασκοπήσεις Cochrane για τον μαστογραφικό έλεγχο βρίσκονται στο επίκεντρο σημαντικής διαμάχης. Η πρώτη ανασκόπηση Cochrane το 2001 αντιμετώπισε σοβαρή συντακτική παρέμβαση από την Ομάδα Καρκίνου του Μαστού της Cochrane, η οποία αρνήθηκε να επιτρέψει τη δημοσίευση δεδομένων σχετικά με τις βλάβες του ελέγχου, ιδιαίτερα την υπερδιάγνωση και την υπερθεραπεία. Αυτό οδήγησε στη δημοσίευση της πλήρους ανασκόπησης στο The Lancet.
Η διαμάχη συνεχίστηκε με επόμενες ενημερώσεις της ανασκόπησης. Οι εκδότες του Cochrane επέμειναν στο συνδυασμό των αποτελεσμάτων όλων των δοκιμών, παρά τις σαφείς διαφορές στην ποιότητα και τα αποτελέσματα μεταξύ επαρκώς και ανεπαρκώς τυχαιοποιημένων δοκιμών. Αυτό οδήγησε σε διαφωνίες σχετικά με την κατάλληλη παρουσίαση των δεδομένων και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Η διαδικασία ανασκόπησης καθυστέρησε επανειλημμένα, με τους συγγραφείς να αντιμετωπίζουν κατηγορίες για μεροληψία και απόπειρες λογοκρισίας του έργου τους. Αυτές οι διαμάχες ανέδειξαν τις εντάσεις μεταξύ της διατήρησης της επιστημονικής ακεραιότητας και της διαχείρισης των πολιτικών ευαισθησιών γύρω από τον μαστογραφικό έλεγχο.
Ερώτηση 6: Πώς έχουν εξελιχθεί οι κριτικές για την έρευνα του μαστογραφικού ελέγχου με την πάροδο του χρόνου;
Οι κριτικές για την έρευνα του μαστογραφικού ελέγχου έχουν γίνει πιο εξελιγμένες και ολοκληρωμένες με την πάροδο του χρόνου. Αρχικά, οι επικρίσεις επικεντρώνονταν σε μεθοδολογικά ζητήματα σε μεμονωμένες δοκιμές, όπως προβλήματα με την τυχαιοποίηση στη σουηδική δοκιμή Two-County. Καθώς συσσωρεύονταν περισσότερα δεδομένα, οι επικρίσεις επεκτάθηκαν σε συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις πολλαπλών δοκιμών.
Μεταγενέστερες κριτικές άρχισαν να επικεντρώνονται περισσότερο στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων, τονίζοντας ζητήματα όπως η μεροληψία χρόνου προπορείας (lead time bias), η μεροληψία μήκους (length bias) και το πρόβλημα της υπερδιάγνωσης. Έχει δοθεί αυξημένη προσοχή στην ασυμφωνία μεταξύ των μειώσεων στη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού και της έλλειψης επίδρασης στη συνολική θνησιμότητα. Πιο πρόσφατες κριτικές έχουν επίσης εξετάσει την εφαρμογή των παλαιότερων αποτελεσμάτων των δοκιμών στην τρέχουσα πρακτική, δεδομένων των βελτιώσεων στη θεραπεία και της αυξημένης ευαισθητοποίησης για τον καρκίνο του μαστού. Επιπλέον, υπάρχει αυξανόμενη κριτική στη χρήση παρατηρητικών μελετών και μοντελοποίησης για την υποστήριξη του ελέγχου, με εκκλήσεις για μεγαλύτερη εστίαση στα στοιχεία από τυχαιοποιημένες δοκιμές.
Ερώτηση 7: Ποια είναι τα βασικά σημεία συζήτησης στη διαμάχη για τον μαστογραφικό έλεγχο;
Η διαμάχη για τον μαστογραφικό έλεγχο επικεντρώνεται σε πολλά βασικά σημεία συζήτησης. Ένα σημαντικό ζήτημα είναι το μέγεθος του οφέλους, εάν υπάρχει, από τον έλεγχο. Ενώ ορισμένες μελέτες ισχυρίζονται σημαντικές μειώσεις στη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού, άλλες υποστηρίζουν ότι δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία οφέλους όταν λαμβάνονται υπόψη μόνο οι δοκιμές υψηλότερης ποιότητας.
Μια άλλη κρίσιμη συζήτηση αφορά την υπερδιάγνωση και την υπερθεραπεία. Υπάρχει διαφωνία σχετικά με την έκταση της υπερδιάγνωσης, με εκτιμήσεις που κυμαίνονται από λίγο τοις εκατό έως πάνω από 50% των καρκίνων που ανιχνεύονται με έλεγχο. Η ισορροπία οφελών και βλαβών αμφισβητείται έντονα, με κάποιους να υποστηρίζουν ότι οι βλάβες υπερτερούν οποιουδήποτε πιθανού οφέλους.
Το κατάλληλο ηλικιακό εύρος για τον έλεγχο και το διάστημα μεταξύ των ελέγχων αποτελούν επίσης αντικείμενο συζήτησης. Υπάρχει ιδιαίτερη διαμάχη σχετικά με τον έλεγχο γυναικών κάτω των 50 και άνω των 70 ετών. Η εγκυρότητα της χρήσης της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού ως έκβασης, αντί της θνησιμότητας από όλες τις αιτίες, είναι ένα άλλο σημείο τριβής. Τέλος, υπάρχουν συζητήσεις σχετικά με την ηθική των προγραμμάτων πληθυσμιακού ελέγχου και κατά πόσον αυτά επιτρέπουν πραγματικά ενημερωμένη συναίνεση.
Ερώτηση 8: Πώς εφαρμόστηκε η έννοια της ενημερωμένης συναίνεσης στον μαστογραφικό έλεγχο;
Η εφαρμογή της ενημερωμένης συναίνεσης στον μαστογραφικό έλεγχο ήταν προβληματική. Μελέτες των προσκλήσεων σε προγράμματα ελέγχου και του ενημερωτικού υλικού που παρέχεται στις γυναίκες διαπίστωσαν ότι συχνά παρουσιάζουν μια υπερβολικά θετική άποψη για τον έλεγχο, τονίζοντας τα οφέλη ενώ υποβαθμίζουν ή παραλείπουν πληροφορίες σχετικά με τις βλάβες.
Πολλές προσκλήσεις δεν αναφέρουν την υπερδιάγνωση, μία από τις σοβαρότερες βλάβες του ελέγχου. Όταν αναφέρονται βλάβες, συχνά παρουσιάζονται με τρόπο που ελαχιστοποιεί τη σημασία τους. Για παράδειγμα, ο κίνδυνος ενός ψευδώς θετικού αποτελέσματος μπορεί να δίνεται για έναν μόνο γύρο ελέγχου και όχι για τον σωρευτικό κίνδυνο σε πολλούς γύρους.
Έχουν γίνει εκκλήσεις για παροχή πιο ισορροπημένων πληροφοριών στις γυναίκες, επιτρέποντας πραγματικά τεκμηριωμένη λήψη αποφάσεων. Ωστόσο, υπάρχει αντίσταση σε αυτό από ορισμένους υποστηρικτές του ελέγχου που φοβούνται ότι θα μπορούσε να μειώσει τα ποσοστά συμμετοχής. Η ένταση μεταξύ της προώθησης της συμμετοχής στον έλεγχο και της διασφάλισης της ενημερωμένης συναίνεσης παραμένει άλυτη σε πολλά προγράμματα ελέγχου.
Ερώτηση 9: Πώς άλλαξαν οι πολιτικές δημόσιας υγείας για τον προληπτικό έλεγχο του καρκίνου του μαστού ως απάντηση σε νέα στοιχεία;
Οι πολιτικές δημόσιας υγείας για τον προληπτικό έλεγχο του καρκίνου του μαστού άργησαν να αλλάξουν ως απάντηση σε νέα στοιχεία. Παρά τα αυξανόμενα στοιχεία για βλάβες και τα αμφίβολα οφέλη, πολλές χώρες διατήρησαν ή ακόμη και επέκτειναν τα προγράμματα ελέγχου τους. Ωστόσο, σημειώθηκαν κάποιες αλλαγές τα τελευταία χρόνια.
Σε ορισμένες χώρες, υπήρξε μια κίνηση προς την παροχή πιο ισορροπημένων πληροφοριών στις γυναίκες σχετικά με τα πιθανά οφέλη και τις βλάβες του ελέγχου. Για παράδειγμα, το Ηνωμένο Βασίλειο αναθεώρησε τα ενημερωτικά φυλλάδια για τον έλεγχο, ώστε να περιλαμβάνουν πληροφορίες σχετικά με την υπερδιάγνωση, αν και οι επικριτές υποστηρίζουν ότι αυτές οι αναθεωρήσεις δεν φτάνουν αρκετά μακριά.
Υπήρξαν επίσης αλλαγές στις συστάσεις ηλικίας σε ορισμένα μέρη. Για παράδειγμα, η Ομάδα Εργασίας για τις Προληπτικές Υπηρεσίες των ΗΠΑ αναθεώρησε τις κατευθυντήριες γραμμές της το 2009 για να συστήσει κατά του τακτικού ελέγχου για γυναίκες ηλικίας 40-49 ετών, προκαλώντας σημαντική διαμάχη. Ορισμένες χώρες άρχισαν επίσης να εξετάζουν πιο εξατομικευμένες προσεγγίσεις στον έλεγχο βάσει ατομικών παραγόντων κινδύνου. Ωστόσο, συνολικά, υπήρξε σημαντική αδράνεια στις αλλαγές πολιτικής, που συχνά αποδίδεται σε πολιτικές πιέσεις και συμφέροντα που σχετίζονται με τη διατήρηση των υφιστάμενων προγραμμάτων.
Ερώτηση 10: Ποιες στατιστικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται για την ανάλυση δεδομένων μαστογραφικού ελέγχου και ποιοι είναι οι περιορισμοί τους;
Διάφορες στατιστικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται για την ανάλυση δεδομένων μαστογραφικού ελέγχου, η καθεμία με τους δικούς της περιορισμούς. Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές χρησιμοποιούν συνήθως ανάλυση πρόθεσης προς θεραπεία (intention-to-treat), συγκρίνοντας τα αποτελέσματα μεταξύ ομάδων που προσκλήθηκαν και δεν προσκλήθηκαν. Ωστόσο, αυτό μπορεί να υποτιμήσει την επίδραση του ελέγχου εάν πολλές από τις προσκληθείσες γυναίκες δεν προσέλθουν. Ορισμένοι ερευνητές χρησιμοποιούν μεθόδους για την εκτίμηση της επίδρασης μεταξύ εκείνων που πράγματι προσέρχονται στον έλεγχο, αλλά αυτές μπορεί να εισάγουν μεροληψία.
Για παρατηρητικές μελέτες, χρησιμοποιούνται συχνά μοντέλα ηλικίας-περιόδου-κοόρτης για τον διαχωρισμό των επιδράσεων του ελέγχου από άλλους παράγοντες που επηρεάζουν τα ποσοστά καρκίνου του μαστού. Ωστόσο, αυτά τα μοντέλα βασίζονται σε υποθέσεις που μπορεί να μην ισχύουν. Μελέτες περιπτώσεων-μαρτύρων έχουν χρησιμοποιηθεί, αλλά είναι επιρρεπείς σε διάφορες μεροληψίες, συμπεριλαμβανομένης της μεροληψίας αυτοεπιλογής.
Μελέτες μοντελοποίησης χρησιμοποιούνται συχνά για την εκτίμηση μακροπρόθεσμων επιδράσεων του ελέγχου, αλλά αυτές εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τις υποθέσεις που ενσωματώνονται στα μοντέλα. Ένας σημαντικός περιορισμός σε πολλές αναλύσεις είναι η εστίαση στις σχετικές μειώσεις κινδύνου και όχι στις απόλυτες μειώσεις κινδύνου, γεγονός που μπορεί να κάνει τα οφέλη να φαίνονται μεγαλύτερα από ό,τι είναι. Επιπλέον, οι αναλύσεις συχνά αποτυγχάνουν να λάβουν επαρκώς υπόψη τη μεροληψία χρόνου προπορείας και τη μεροληψία μήκους, υπερεκτιμώντας ενδεχομένως τα οφέλη του ελέγχου.
Ερώτηση 11: Πώς επηρεάζουν η μεροληψία χρόνου προπορείας (lead time bias) και η μεροληψία μήκους (length bias) την ερμηνεία των αποτελεσμάτων των δοκιμών ελέγχου;
Η μεροληψία χρόνου ανίχνευσης εμφανίζεται όταν η προληπτική εξέταση εντοπίζει έναν καρκίνο νωρίτερα από ό,τι θα είχε διαγνωστεί κλινικά, χωρίς όμως να αλλάζει στην πραγματικότητα την πορεία της νόσου. Αυτό μπορεί να κάνει τους χρόνους επιβίωσης να φαίνονται μεγαλύτεροι, ακόμη και αν η πραγματική ημερομηνία θανάτου παραμένει αμετάβλητη. Η μεροληψία διάρκειας αναφέρεται στην τάση της προληπτικής εξέτασης να εντοπίζει καρκίνους με αργή ανάπτυξη και λιγότερο επιθετική πορεία, οι οποίοι είναι λιγότερο πιθανό να αποβούν θανατηφόροι.
Αυτές οι μεροληψίες μπορούν να παραμορφώσουν σημαντικά τα φαινομενικά οφέλη του προληπτικού ελέγχου. Μπορούν να δημιουργήσουν την εντύπωση ότι ο προληπτικός έλεγχος βελτιώνει τα ποσοστά επιβίωσης, ακόμη και αν στην πραγματικότητα δεν παρατείνει τη ζωή. Για παράδειγμα, τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης συχνά φαίνονται καλύτερα με τον προληπτικό έλεγχο λόγω της μεροληψίας του χρόνου πρόωρης διάγνωσης, ακόμη και αν δεν υπάρχει μείωση της θνησιμότητας. Η μεροληψία διάρκειας μπορεί να κάνει τους καρκίνους που ανιχνεύονται μέσω προληπτικού ελέγχου να φαίνονται ότι έχουν καλύτερη πρόγνωση, ακόμη και αν ο προληπτικός έλεγχος δεν σώζει στην πραγματικότητα ζωές.
Για να αποφευχθούν αυτές οι μεροληψίες, είναι ζωτικής σημασίας να εστιάζουμε στα ποσοστά θνησιμότητας και όχι στα ποσοστά επιβίωσης, καθώς και να διαθέτουμε επαρκή χρόνο παρακολούθησης στις δοκιμές προληπτικού ελέγχου. Ωστόσο, ακόμη και τα δεδομένα θνησιμότητας μπορούν να επηρεαστούν αν η αιτία θανάτου δεν προσδιοριστεί με ακρίβεια.
Ερώτηση 12: Ποιες τάσεις παρατηρήθηκαν στα ποσοστά θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού σε χώρες με και χωρίς προγράμματα ελέγχου;
Οι τάσεις στα ποσοστά θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού ήταν παρόμοιες σε πολλές χώρες, ανεξάρτητα από το αν έχουν εφαρμόσει προγράμματα ελέγχου. Γενικά, η θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού μειώνεται από τη δεκαετία του 1990 στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες. Ωστόσο, αυτή η μείωση ξεκίνησε πριν ο έλεγχος να μπορέσει να έχει επίδραση στα περισσότερα μέρη και έχει παρατηρηθεί και σε ηλικιακές ομάδες που δεν υποβάλλονται σε έλεγχο.
Για παράδειγμα, στη Δανία, όπου ο έλεγχος εφαρμόστηκε μόνο στο 20% της χώρας για πολλά χρόνια, η μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού ήταν παρόμοια σε περιοχές με και χωρίς έλεγχο. Μάλιστα, οι μεγαλύτερες μειώσεις παρατηρήθηκαν συχνά σε γυναίκες κάτω των 50 ετών, οι οποίες γενικά δεν καλούνταν για έλεγχο.
Αυτές οι τάσεις υποδηλώνουν ότι παράγοντες άλλοι από τον έλεγχο, όπως η βελτιωμένη θεραπεία και η αυξημένη ευαισθητοποίηση για τον καρκίνο του μαστού, είναι πιθανότατα υπεύθυνοι για μεγάλο μέρος της παρατηρούμενης μείωσης της θνησιμότητας. Η ομοιότητα στις τάσεις μεταξύ των πληθυσμών που υποβάλλονται σε έλεγχο και εκείνων που δεν υποβάλλονται, θέτει υπό αμφισβήτηση την αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων μαστογραφικού ελέγχου.
Ερώτηση 13: Γιατί είναι η συνολική θνησιμότητα ένα σημαντικό μέτρο έκβασης στις δοκιμές ελέγχου;
Η συνολική θνησιμότητα θεωρείται το πιο σημαντικό και αξιόπιστο μέτρο έκβασης στις δοκιμές ελέγχου για διάφορους λόγους. Πρώτον, αποφεύγει το πρόβλημα της εσφαλμένης ταξινόμησης της αιτίας θανάτου, η οποία μπορεί να μεροληπτήσει τα αποτελέσματα υπέρ του ελέγχου όταν εξετάζεται μόνο η θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού. Ακόμη και με επιτροπές τυφλής αξιολόγησης, είναι συχνά δύσκολο να προσδιοριστεί εάν ένας θάνατος οφειλόταν σε καρκίνο του μαστού ή σε άλλες αιτίες, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένες γυναίκες με πολλαπλά προβλήματα υγείας.
Δεύτερον, η συνολική θνησιμότητα καταγράφει τυχόν αρνητικές επιπτώσεις του ελέγχου, όπως θανάτους από υπερδιάγνωση και υπερθεραπεία. Ορισμένες υπερδιαγνωσμένες γυναίκες μπορεί να πεθάνουν από τις παρενέργειες της περιττής θεραπείας, όπως καρδιακή νόσο που προκαλείται από ακτινοθεραπεία.
Τρίτον, η συνολική θνησιμότητα παρέχει μια σαφή εικόνα της συνολικής επίδρασης του ελέγχου στη ζωή των γυναικών. Εάν ο έλεγχος μειώνει τους θανάτους από καρκίνο του μαστού αλλά αυξάνει τους θανάτους από άλλες αιτίες, δεν υπάρχει καθαρό όφελος για τις γυναίκες. Είναι σημαντικό ότι, καμία από τις δοκιμές μαστογραφικού ελέγχου δεν έχει δείξει μείωση της συνολικής θνησιμότητας, γεγονός που θέτει υπό αμφισβήτηση τη συνολική αποτελεσματικότητα του ελέγχου.
Ερώτηση 14: Πώς έχουν επηρεαστεί τα ποσοστά εμφάνισης προχωρημένου καρκίνου του μαστού από τα προγράμματα προληπτικού ελέγχου;
Σε αντίθεση με τις προσδοκίες, τα προγράμματα προληπτικού ελέγχου γενικά δεν έχουν οδηγήσει σε σημαντική μείωση της συχνότητας εμφάνισης προχωρημένων μορφών καρκίνου του μαστού. Εάν ο προληπτικός έλεγχος ήταν αποτελεσματικός, θα αναμενόταν να παρατηρηθεί μείωση των καρκίνων σε προχωρημένο στάδιο, καθώς περισσότεροι καρκίνοι θα ανιχνεύονταν σε πρώιμο στάδιο. Ωστόσο, αυτό δεν έχει παρατηρηθεί με συνέπεια.
Αρκετές μελέτες, συμπεριλαμβανομένων εκείνων από τις Κάτω Χώρες, τη Νορβηγία και τη Δανία, έχουν διαπιστώσει ότι η εισαγωγή προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου δεν οδήγησε σε μείωση της συχνότητας εμφάνισης προχωρημένων μορφών καρκίνου του μαστού. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρήθηκε ακόμη και μια ελαφρά αύξηση. Για παράδειγμα, μια μελέτη στη Νορβηγία διαπίστωσε ότι η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε προχωρημένο στάδιο παρέμεινε σταθερή ή ακόμη και αυξήθηκε ελαφρώς μετά την εισαγωγή του προληπτικού ελέγχου.
Αυτή η έλλειψη μείωσης των καρκίνων σε προχωρημένο στάδιο υποδηλώνει ότι ο προληπτικός έλεγχος ενδέχεται να μην προλαμβάνει την εξέλιξη σε προχωρημένη νόσο όπως προβλέπεται. Υποστηρίζει επίσης την ιδέα ότι πολλοί καρκίνοι που ανιχνεύονται μέσω προληπτικού ελέγχου ενδέχεται να είναι υπερδιαγνωσμένοι – αντιπροσωπεύοντας βλάβες που δεν θα είχαν εξελιχθεί σε κλινικά σημαντική νόσο κατά τη διάρκεια της ζωής μιας γυναίκας.
Ερώτηση 15: Ποια επίδραση έχει ο μαστογραφικός έλεγχος στην ποιότητα ζωής;
Ο μαστογραφικός έλεγχος μπορεί να έχει θετικές και αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής. Για ορισμένες γυναίκες, ο τακτικός έλεγχος μπορεί να παρέχει καθησυχασμό και μια αίσθηση ελέγχου της υγείας τους. Ωστόσο, οι αρνητικές επιπτώσεις υποτιμούνται συχνά και μπορεί να είναι σημαντικές.
Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα, τα οποία επηρεάζουν μεγάλο ποσοστό των γυναικών που εξετάζονται, μπορούν να προκαλέσουν σημαντικό άγχος και ψυχολογική δυσφορία. Αυτή η δυσφορία μπορεί να επιμείνει για χρόνια μετά το ψευδώς θετικό αποτέλεσμα. Η υπερδιάγνωση και η υπερθεραπεία μπορεί να έχουν σοβαρές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής. Οι γυναίκες που υπερδιαγιγνώσκονται βιώνουν το τραύμα μιας διάγνωσης καρκίνου και υποβάλλονται σε περιττές θεραπείες, οι οποίες μπορεί να έχουν μακροπρόθεσμες παρενέργειες.
Ακόμη και τα αληθώς θετικά αποτελέσματα μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την ποιότητα ζωής εάν ανιχνεύσουν καρκίνους που δεν θα προκαλούσαν συμπτώματα στη διάρκεια ζωής μιας γυναίκας. Μελέτες έχουν δείξει ότι δύο έως τρία χρόνια μετά τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού, το 47% των γυναικών ανέφεραν χρόνιο πόνο, συχνά αρκετές φορές την εβδομάδα. Λαμβάνοντας υπόψη αυτούς τους παράγοντες, ορισμένες αναλύσεις υποδηλώνουν ότι η συνολική επίδραση του ελέγχου στην ποιότητα ζωής μπορεί να είναι αρνητική, ακόμη και υπό αισιόδοξες υποθέσεις σχετικά με την αποτελεσματικότητά του.
Ερώτηση 16: Ποια είναι τα ποσοστά και οι συνέπειες των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων στη μαστογραφία;
Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι ένα συχνό φαινόμενο στον μαστογραφικό έλεγχο. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, τουλάχιστον το 25% των γυναικών θα βιώσει ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα σε 10 γύρους ελέγχου. Στις ΗΠΑ, αυτό το ποσοστό είναι ακόμη υψηλότερο, περίπου 50%. Αυτά τα ψευδώς θετικά οδηγούν σε πρόσθετες εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένων περαιτέρω απεικονίσεων και συχνά βιοψιών, οι οποίες μπορεί να είναι επεμβατικές και να προκαλούν άγχος.
Οι ψυχολογικές συνέπειες των ψευδώς θετικών μπορεί να είναι σοβαρές και μακροχρόνιες. Πολλές γυναίκες βιώνουν σημαντικό άγχος και δυσφορία κατά τη λήψη ενός θετικού αποτελέσματος, και αυτή η δυσφορία μπορεί να επιμείνει ακόμη και αφού το αποτέλεσμα επιβεβαιωθεί ως ψευδές. Μελέτες έχουν δείξει ότι ορισμένες γυναίκες συνεχίζουν να βιώνουν ψυχολογική βλάβη για χρόνια μετά από ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα.
Τα ψευδώς θετικά οδηγούν επίσης σε περιττές ιατρικές διαδικασίες. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, περίπου το 3% των γυναικών που επανακλήθηκαν μετά από έλεγχο θα υποβληθούν σε χειρουργική βιοψία για αυτό που αποδεικνύεται ότι είναι ψευδώς θετικό αποτέλεσμα. Αυτές οι διαδικασίες ενέχουν τους δικούς τους κινδύνους και μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές. Το υψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων είναι ένα από τα σημαντικότερα μειονεκτήματα του μαστογραφικού ελέγχου και συμβάλλει σημαντικά στις πιθανές βλάβες του.
Ερώτηση 17: Πώς έχουν αλλάξει τα ποσοστά μαστεκτομής με την εισαγωγή προγραμμάτων ελέγχου;
Αντίθετα με τους ισχυρισμούς ότι ο έλεγχος μειώνει την ανάγκη για επιθετική θεραπεία, η εισαγωγή προγραμμάτων ελέγχου έχει γενικά οδηγήσει σε αύξηση των ποσοστών μαστεκτομής. Αύξηση αυτή οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην υπερδιάγνωση και στην ανίχνευση του καρκινώματος in situ (DCIS), το οποίο συχνά αντιμετωπίζεται με μαστεκτομή.
Στη Δανία, για παράδειγμα, σημειώθηκε σημαντική αύξηση των μαστεκτομών όταν εισήχθη ο έλεγχος στην Κοπεγχάγη και στο Fyn. Αυτή η αύξηση δεν ακολουθήθηκε από μεταγενέστερες μειώσεις, και η συνολική τάση στις μαστεκτομές ήταν παρόμοια σε περιοχές με και χωρίς έλεγχο. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, σημειώθηκε αύξηση 36% στις μαστεκτομές για διηθητικό καρκίνο και αύξηση 422% για DCIS από το 1990 έως το 2001, μετά την εισαγωγή του ελέγχου.
Η αύξηση των μαστεκτομών είναι ιδιαίτερα έντονη για το DCIS, το οποίο σπάνια ανιχνεύεται χωρίς έλεγχο. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το 29% των βλαβών DCIS αντιμετωπίζονται με μαστεκτομή, σε σύγκριση με το 26% των διηθητικών καρκίνων. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τον κοινό ισχυρισμό ότι ο έλεγχος οδηγεί σε λιγότερο επιθετική θεραπεία και συντήρηση του μαστού.
Ερώτηση 18: Ποιες είναι οι πιθανές βλάβες της ακτινοθεραπείας και της χημειοθεραπείας που προκύπτουν από την υπερδιάγνωση;
Η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία που προκύπτουν από την υπερδιάγνωση μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντικές βλάβες. Αυτές οι θεραπείες χορηγούνται συχνά σε γυναίκες που έχουν διαγνωστεί με καρκίνο του μαστού μέσω ελέγχου, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που έχουν υπερδιαγνωστεί – δηλαδή ο καρκίνος τους δεν θα προκαλούσε ποτέ συμπτώματα ή θάνατο αν είχε παραμείνει αδιάγνωστος.
Η ακτινοθεραπεία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο καρδιακής νόσου και καρκίνου του πνεύμονα. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι η ακτινοθεραπεία αυξάνει τους θανάτους από καρδιακή νόσο κατά 27%. Αυτό είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό για τις υπερδιαγνωσμένες γυναίκες, καθώς δεν λαμβάνουν κανένα όφελος από τη θεραπεία για να αντισταθμίσουν αυτούς τους κινδύνους. Η χημειοθεραπεία μπορεί να προκαλέσει μια σειρά βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων παρενεργειών, όπως κόπωση, ναυτία, τριχόπτωση και, σε ορισμένες περιπτώσεις, μόνιμη βλάβη οργάνων ή δευτερογενείς καρκίνους.
Και οι δύο θεραπείες μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής. Πολλές γυναίκες βιώνουν χρόνιο πόνο και άλλες μακροπρόθεσμες επιπτώσεις από αυτές τις θεραπείες. Για τις υπερδιαγνωσμένες γυναίκες, αυτές οι βλάβες είναι εντελώς περιττές, καθώς ο καρκίνος τους δεν θα απειλούσε ποτέ την υγεία τους. Η πιθανότητα αυτών των σοβαρών παρενεργειών σε γυναίκες που στην πραγματικότητα δεν χρειάζονται θεραπεία αποτελεί ένα σημαντικό επιχείρημα κατά του εκτεταμένου μαστογραφικού ελέγχου.
Ερώτηση 19: Πόσο οικονομικά αποδοτικά είναι τα προγράμματα μαστογραφικού ελέγχου;
Η οικονομική αποδοτικότητα των προγραμμάτων μαστογραφικού ελέγχου είναι ιδιαίτερα αμφιλεγόμενη και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τις υποθέσεις που γίνονται σχετικά με τα οφέλη και τις βλάβες του ελέγχου. Οι πρώτες εκτιμήσεις της οικονομικής αποδοτικότητας βασίζονταν συχνά σε αισιόδοξες υποθέσεις σχετικά με τη μείωση της θνησιμότητας από τον έλεγχο και δεν λάμβαναν πλήρως υπόψη το κόστος που σχετίζεται με την υπερδιάγνωση και την υπερθεραπεία.
Πιο πρόσφατες αναλύσεις, λαμβάνοντας υπόψη το περιορισμένο όφελος στη θνησιμότητα και τις σημαντικές βλάβες του ελέγχου, υποδηλώνουν ότι ο μαστογραφικός έλεγχος μπορεί να μην είναι οικονομικά αποδοτικός. Το κόστος περιλαμβάνει όχι μόνο τα άμεσα έξοδα του ίδιου του προγράμματος ελέγχου, αλλά και το επακόλουθο κόστος πρόσθετων εξετάσεων, βιοψιών και θεραπείας τόσο για αληθώς όσο και για ψευδώς θετικά αποτελέσματα.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, μια πρόσφατη ανάλυση έδειξε ότι το συνολικό εθνικό κόστος του ελέγχου γυναικών στην ηλικιακή ομάδα των 40 ετών ήταν 2 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως. Δεδομένων των αμφίβολων οφελών και των σημαντικών βλαβών, ιδιαίτερα για τις νεότερες γυναίκες, αυτό το επίπεδο δαπανών είναι δύσκολο να δικαιολογηθεί. Ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι αυτοί οι πόροι θα μπορούσαν να διατεθούν καλύτερα σε άλλες παρεμβάσεις δημόσιας υγείας ή στη βελτίωση της θεραπείας του καρκίνου του μαστού.
Ερώτηση 20: Ποιες επικρίσεις έχουν διατυπωθεί για το Πρόγραμμα Μαστογραφικού Ελέγχου του Εθνικού Συστήματος Υγείας (NHS) στο Ηνωμένο Βασίλειο;
Το Πρόγραμμα Μαστογραφικού Ελέγχου του NHS στο Ηνωμένο Βασίλειο έχει αντιμετωπίσει πολυάριθμες επικρίσεις. Μία σημαντική κριτική είναι ότι το πρόγραμμα υπερέβαλε συνεχώς τα οφέλη του ελέγχου, ενώ υποβάθμιζε ή αγνοούσε τις βλάβες. Το υλικό που παρέχεται στις γυναίκες που καλούνται για έλεγχο έχει επικριθεί ότι δεν επιτρέπει πραγματικά ενημερωμένη συναίνεση, καθώς συχνά δεν αναφέρει την υπερδιάγνωση ή παρουσιάζει μια υπερβολικά αισιόδοξη άποψη για την αποτελεσματικότητα του ελέγχου.
Μια άλλη κριτική είναι ότι το πρόγραμμα ήταν βραδύ στην ανταπόκριση σε νέα στοιχεία που αμφισβητούν την αξία του ελέγχου. Παρά τα αυξανόμενα στοιχεία περιορισμένου οφέλους και σημαντικής βλάβης, το πρόγραμμα συνέχισε να επεκτείνεται, συμπεριλαμβανομένης της επέκτασης του ηλικιακού εύρους για τον έλεγχο.
Το πρόγραμμα έχει επίσης επικριθεί για την έλλειψη διαφάνειας και την αντίστασή του στην ανεξάρτητη αξιολόγηση. Όταν μια ανεξάρτητη ανασκόπηση (η ανασκόπηση Marmot) διεξήχθη τελικά το 2012, επικρίθηκε για χρήση ξεπερασμένων μεθόδων και για την εξαγωγή συμπερασμάτων που δεν υποστηρίζονταν από τα δεδομένα που παρουσιάστηκαν.
Τέλος, υπάρχουν ανησυχίες σχετικά με την οικονομική αποδοτικότητα του προγράμματος, με κάποιους να υποστηρίζουν ότι οι πόροι θα μπορούσαν να διατεθούν καλύτερα σε άλλες παρεμβάσεις υγείας. Οι επικριτές υποστηρίζουν ότι το πρόγραμμα έχει εδραιωθεί λόγω πολιτικής και θεσμικής αδράνειας, παρά λόγω σαφών αποδεικτικών στοιχείων οφέλους.
Ερώτηση 21: Ποιος ήταν ο ρόλος του Σκανδιναβικού Κέντρου Cochrane στη συζήτηση σχετικά με τον προληπτικό έλεγχο μέσω μαστογραφίας;
Το Σκανδιναβικό Κέντρο Cochrane, ιδιαίτερα υπό την ηγεσία του Peter C. Gøtzsche, διαδραμάτισε καθοριστικό ρόλο στη συζήτηση για τον μαστογραφικό έλεγχο. Διεξήγαγαν μερικές από τις πιο ολοκληρωμένες και κριτικές ανασκοπήσεις των δοκιμών μαστογραφικού ελέγχου, αμφισβητώντας την κυρίαρχη αφήγηση σχετικά με τα οφέλη του ελέγχου. Η πρώτη τους ανασκόπηση Cochrane το 2001 προκάλεσε σημαντική διαμάχη, καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχαν αξιόπιστα στοιχεία ότι ο έλεγχος μειώνει τη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού.
Το Κέντρο έχει τονίσει σταθερά τις βλάβες του ελέγχου, ιδιαίτερα την υπερδιάγνωση, και έχει υποστηρίξει ότι αυτές οι βλάβες πιθανότατα υπερτερούν οποιουδήποτε πιθανού οφέλους. Υπήρξαν επίσης επικριτικοί απέναντι στις πληροφορίες που παρέχονται στις γυναίκες που καλούνται για έλεγχο, υποστηρίζοντας ότι συχνά αποτυγχάνουν να παρουσιάσουν μια ισορροπημένη άποψη των κινδύνων και των οφελών. Το έργο του Κέντρου υπήρξε επιδραστικό στην τόνωση του διαλόγου και στην ενθάρρυνση μιας πιο κριτικής αξιολόγησης των προγραμμάτων μαστογραφικού ελέγχου παγκοσμίως.
Ερώτηση 22: Ποια είναι τα κύρια επιχειρήματα που παρουσιάζονται στην έρευνα και τα βιβλία του Peter C. Gøtzsche για τον μαστογραφικό έλεγχο;
Η έρευνα και τα βιβλία του Peter C. Gøtzsche για τον μαστογραφικό έλεγχο παρουσιάζουν πολλά βασικά επιχειρήματα. Πρώτον, υποστηρίζει ότι τα οφέλη του μαστογραφικού ελέγχου έχουν υπερβληθεί πολύ, ενώ οι βλάβες έχουν υποβαθμιστεί ή αγνοηθεί. Με βάση την ανάλυσή του των τυχαιοποιημένων δοκιμών, καταλήγει στο συμπέρασμα ότι ο έλεγχος δεν μειώνει τη συνολική θνησιμότητα και μπορεί να μην μειώνει καν τη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού, όταν λαμβάνονται υπόψη μόνο οι πιο αξιόπιστες δοκιμές.
Δεύτερον, ο Gøtzsche τονίζει τη βλάβη της υπερδιάγνωσης, εκτιμώντας ότι επηρεάζει περίπου έναν στους τρεις καρκίνους του μαστού που ανιχνεύονται με έλεγχο. Υποστηρίζει ότι αυτό οδηγεί σε περιττή θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων χειρουργικών επεμβάσεων, ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας, προκαλώντας σωματική και ψυχολογική βλάβη σε πολλές γυναίκες. Τονίζει επίσης το πρόβλημα των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων και το αυξημένο ποσοστό μαστεκτομών που σχετίζεται με τον έλεγχο. Συνολικά, ο Gøtzsche υποστηρίζει ότι ο μαστογραφικός έλεγχος κάνει περισσότερο κακό παρά καλό και θα πρέπει να εγκαταλειφθεί.
Ερώτηση 23: Πώς επηρέασαν οι συγκρούσεις συμφερόντων την έρευνα και την πολιτική για τον μαστογραφικό έλεγχο;
Οι συγκρούσεις συμφερόντων έχουν επηρεάσει σημαντικά την έρευνα και την πολιτική για τον μαστογραφικό έλεγχο. Πολλοί από τους ερευνητές και τους φορείς χάραξης πολιτικής που συμμετέχουν στην προώθηση του ελέγχου έχουν οικονομικά ή επαγγελματικά συμφέροντα στη συνέχισή του. Για παράδειγμα, οι ακτινολόγοι και οι οργανισμοί για τον καρκίνο συχνά επωφελούνται από εκτεταμένα προγράμματα ελέγχου. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μεροληπτικές ερμηνείες των δεδομένων και αντίσταση σε στοιχεία που αμφισβητούν την αξία του ελέγχου.
Αυτές οι συγκρούσεις συμφερόντων έχουν εκδηλωθεί με διάφορους τρόπους, όπως η καταστολή κριτικής έρευνας, η προώθηση ελαττωματικών μελετών που υποστηρίζουν τον έλεγχο και η ανάπτυξη κατευθυντήριων γραμμών που ευνοούν τον έλεγχο παρά τα στοιχεία περιορισμένου οφέλους. Υπήρξαν επίσης περιπτώσεις ερευνητών που δεν γνωστοποίησαν σχετικές συγκρούσεις συμφερόντων σε δημοσιευμένες εργασίες. Αυτά τα ζητήματα έχουν δυσχεράνει την ύπαρξη αντικειμενικής, βασισμένης σε στοιχεία συζήτησης σχετικά με τα πλεονεκτήματα του μαστογραφικού ελέγχου.
Ερώτηση 24: Ποιες προκλήσεις για την ακαδημαϊκή ελευθερία έχουν προκύψει στο πλαίσιο της έρευνας για τον μαστογραφικό έλεγχο;
Η έρευνα που αμφισβητεί την αποτελεσματικότητα του μαστογραφικού ελέγχου έχει αντιμετωπίσει σημαντικά εμπόδια στην ακαδημαϊκή ελευθερία. Οι επικριτές του ελέγχου ανέφεραν δυσκολίες στη δημοσίευση της εργασίας τους, αντιμετωπίζοντας εχθρικές αξιολογήσεις από ομότιμους και συντακτικές αποφάσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ερευνητές έχουν αντιμετωπίσει προσωπικές επιθέσεις και απόπειρες δυσφήμισης του έργου τους, αντί για ενασχόληση με τα επιστημονικά τους επιχειρήματα.
Υπήρξαν επίσης περιπτώσεις θεσμικής πίεσης για καταστολή ή τροποποίηση ερευνητικών ευρημάτων που είναι δυσμενή για τον έλεγχο. Για παράδειγμα, το Σκανδιναβικό Κέντρο Cochrane αντιμετώπισε σημαντική αντίσταση όταν προσπάθησε να δημοσιεύσει την πρώτη του ανασκόπηση για τον μαστογραφικό έλεγχο. Ορισμένοι ερευνητές ανέφεραν απειλές κατά της χρηματοδότησης ή των επαγγελματικών προοπτικών τους όταν παρήγαγαν έργο κριτικό προς τον έλεγχο. Αυτές οι προκλήσεις έχουν δημιουργήσει ένα περιβάλλον όπου μπορεί να είναι δύσκολο να διεξαχθεί και να διαδοθεί αντικειμενική έρευνα για αυτό το αμφιλεγόμενο θέμα.
Ερώτηση 25: Πώς έχουν χειριστεί τα ιατρικά περιοδικά τη δημοσίευση αμφιλεγόμενων ευρημάτων σχετικά με τον μαστογραφικό έλεγχο;
Τα ιατρικά περιοδικά έχουν ανάμεικτο ιστορικό όσον αφορά τον χειρισμό αμφιλεγόμενων ευρημάτων σχετικά με τον μαστογραφικό έλεγχο. Ορισμένα περιοδικά, όπως το The Lancet και το BMJ, έχουν δημοσιεύσει κριτικές μελέτες και έχουν ενισχύσει τον διάλογο για το θέμα. Ωστόσο, υπήρξαν επίσης περιπτώσεις συντακτικής μεροληψίας και αντίστασης στη δημοσίευση ευρημάτων που αμφισβητούν το status quo για τον έλεγχο.
Ορισμένοι ερευνητές ανέφεραν δυσκολίες στη δημοσίευση κριτικών μελετών, αντιμετωπίζοντας ασυνήθιστα εχθρικές αξιολογήσεις από ομότιμους ή συντακτικές αποφάσεις που φαίνεται να επηρεάζονται από τη αμφιλεγόμενη φύση των ευρημάτων και όχι από την επιστημονική τους αξία. Υπήρξαν επίσης περιπτώσεις όπου περιοδικά απέσυραν ή αρνήθηκαν να δημοσιεύσουν επιστολές κριτικές προς μελέτες που υποστηρίζουν τον έλεγχο. Αυτά τα ζητήματα έχουν εγείρει ανησυχίες σχετικά με την αντικειμενικότητα της διαδικασίας αξιολόγησης από ομότιμους και τον ρόλο των περιοδικών στη διαμόρφωση του λόγου για τον μαστογραφικό έλεγχο.
Ερώτηση 26: Ποιες είναι οι βασικές διαφορές μεταξύ της σουηδικής δοκιμής Two-County και άλλων δοκιμών μαστογραφικού ελέγχου;
Η σουηδική δοκιμή Two-County διαφέρει από άλλες δοκιμές μαστογραφικού ελέγχου σε διάφορες πτυχές. Ανέφερε πολύ μεγαλύτερο όφελος από τον έλεγχο από τις περισσότερες άλλες δοκιμές, δείχνοντας μείωση 31% στη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού. Ωστόσο, αυτή η δοκιμή έχει επικριθεί για μεθοδολογικά ελαττώματα, συμπεριλαμβανομένων προβλημάτων με την τυχαιοποίηση και τη διασφάλιση της τύφλωσης στην αξιολόγηση της αιτίας θανάτου.
Σε αντίθεση με ορισμένες άλλες δοκιμές, η δοκιμή Two-County χρησιμοποίησε μια μέθοδο τυχαιοποίησης κατά συστάδες (cluster randomization), τυχαιοποιώντας ανά γεωγραφική περιοχή και όχι ανά μεμονωμένη γυναίκα. Αυτή η προσέγγιση είναι πιο επιρρεπής σε μεροληψία. Η δοκιμή είχε επίσης ένα ιδιαίτερα μεγάλο διάστημα μεταξύ των ελέγχων και χρησιμοποίησε μαστογραφία μονής όψης, η οποία διαφέρει από την τρέχουσα πρακτική σε πολλές χώρες. Αυτοί οι παράγοντες, σε συνδυασμό με ανησυχίες σχετικά με την ποιότητα των δεδομένων και ασυνέπειες στους αναφερόμενους αριθμούς, έχουν οδηγήσει πολλούς ερευνητές να αμφισβητούν την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων αυτής της δοκιμής σε σύγκριση με άλλες δοκιμές μαστογραφικού ελέγχου.
Ερώτηση 27: Πώς έχουν συμβάλει οι παρατηρητικές μελέτες στην κατανόηση των αποτελεσμάτων του μαστογραφικού ελέγχου;
Οι παρατηρητικές μελέτες έχουν παράσχει πρόσθετα δεδομένα σχετικά με τα αποτελέσματα του μαστογραφικού ελέγχου σε πραγματικές συνθήκες, συμπληρώνοντας τα στοιχεία από τυχαιοποιημένες δοκιμές. Αυτές οι μελέτες χρησιμοποιήθηκαν συχνά για την εκτίμηση των μακροπρόθεσμων επιπτώσεων των προγραμμάτων ελέγχου και για την εκτίμηση των ποσοστών υπερδιάγνωσης. Ωστόσο, η ερμηνεία τους περιπλέκεται από την έλλειψη τυχαιοποιημένης ομάδας ελέγχου και την πιθανότητα για διάφορες μεροληψίες.
Ορισμένες παρατηρητικές μελέτες έδειξαν μεγαλύτερα οφέλη από τον έλεγχο από ό,τι οι τυχαιοποιημένες δοκιμές, αλλά αυτά τα ευρήματα επικρίνονται συχνά ότι δεν λαμβάνουν επαρκώς υπόψη τη μεροληψία, ιδιαίτερα τη μεροληψία αυτοεπιλογής και τη μεροληψία χρόνου προπορείας. Άλλες παρατηρητικές μελέτες παρείχαν σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τις βλάβες του ελέγχου, συμπεριλαμβανομένων των ποσοστών ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων και υπερδιάγνωσης σε προγράμματα ρουτίνας ελέγχου. Συνολικά, ενώ οι παρατηρητικές μελέτες έχουν προσθέσει στην κατανόησή μας, τα αποτελέσματά τους πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή λόγω των εγγενών περιορισμών τους.
Ερώτηση 28: Τι ρόλο παίζει το καρκίνωμα in situ (DCIS) στη συζήτηση για την υπερδιάγνωση;
Το καρκίνωμα in situ (DCIS) παίζει κεντρικό ρόλο στη συζήτηση για την υπερδιάγνωση. DCIS είναι μια κατάσταση όπου μη φυσιολογικά κύτταρα βρίσκονται στους γαλακτοφόρους πόρους του μαστού, αλλά δεν έχουν εξαπλωθεί έξω από τους πόρους. Σπάνια ανιχνεύεται χωρίς έλεγχο, αλλά αντιπροσωπεύει ένα σημαντικό ποσοστό των “καρκίνων” του μαστού που ανιχνεύονται με έλεγχο. Ωστόσο, οι περισσότερες περιπτώσεις DCIS δεν θα εξελίσσονταν ποτέ σε διηθητικό καρκίνο εάν αφήνονταν χωρίς θεραπεία.
Η ανίχνευση και η θεραπεία του DCIS συμβάλλουν σημαντικά στην υπερδιάγνωση και την υπερθεραπεία στον προληπτικό έλεγχο του καρκίνου του μαστού. Παρά το γεγονός ότι είναι μη διηθητικό, το DCIS συχνά αντιμετωπίζεται επιθετικά, συμπεριλαμβανομένης της μαστεκτομής. Αυτό οδηγεί πολλές γυναίκες να υποβάλλονται σε περιττή θεραπεία για μια πάθηση που δεν θα απειλούσε ποτέ την υγεία τους. Το υψηλό ποσοστό ανίχνευσης DCIS στα προγράμματα ελέγχου, σε συνδυασμό με την αβεβαιότητα σχετικά με το ποιες περιπτώσεις μπορεί να εξελιχθούν σε διηθητικό καρκίνο, το καθιστά βασικό παράγοντα στο επιχείρημα ότι ο έλεγχος προκαλεί περισσότερο κακό παρά καλό.
Ερώτηση 29: Πώς επηρεάζουν οι ρυθμοί ανάπτυξης όγκων την αποτελεσματικότητα του μαστογραφικού ελέγχου;
Οι ρυθμοί ανάπτυξης όγκων επηρεάζουν σημαντικά την αποτελεσματικότητα του μαστογραφικού ελέγχου. Οι καρκίνοι του μαστού έχουν εξαιρετικά διαφορετικούς ρυθμούς ανάπτυξης, με χρόνους διπλασιασμού που κυμαίνονται από περίπου 70 ημέρες έως πάνω από 4 χρόνια. Αυτή η μεταβλητότητα επηρεάζει τον έλεγχο με διάφορους τρόπους. Οι ταχέως αναπτυσσόμενοι, επιθετικοί καρκίνοι μπορεί να αναπτυχθούν και να εξαπλωθούν μεταξύ των γύρων ελέγχου, οδηγώντας σε καρκίνους του διαστήματος (interval cancers) που δεν ανιχνεύονται από τον έλεγχο. Από την άλλη πλευρά, οι πολύ βραδέως αναπτυσσόμενοι καρκίνοι μπορεί να ανιχνευθούν με έλεγχο, αλλά δεν θα είχαν προκαλέσει ποτέ συμπτώματα στη διάρκεια ζωής μιας γυναίκας, συμβάλλοντας στην υπερδιάγνωση.
Η ετερογένεια των ρυθμών ανάπτυξης των όγκων σημαίνει ότι ο έλεγχος είναι πιο πιθανό να ανιχνεύσει βραδέως αναπτυσσόμενους καρκίνους, οι οποίοι είναι λιγότερο πιθανό να απειλήσουν τη ζωή (μεροληψία μήκους). Αυτό μπορεί να δημιουργήσει μια παραπλανητική εντύπωση βελτιωμένων ποσοστών επιβίωσης με τον έλεγχο, ακόμη κι αν δεν υπάρχει πραγματικό όφελος. Επιπλέον, η μακρά προκλινική φάση πολλών καρκίνων του μαστού (εκτιμάται κατά μέσο όρο σε 21 χρόνια) σημαίνει ότι ακόμη και οι καρκίνοι που ανιχνεύονται με έλεγχο υπάρχουν συχνά για πολλά χρόνια, αμφισβητώντας την έννοια της “έγκαιρης” ανίχνευσης.
Ερώτηση 30: Ποια επίδραση είχε η αυξημένη ευαισθητοποίηση για τον καρκίνο του μαστού στα ποσοστά θνησιμότητας;
Η αυξημένη ευαισθητοποίηση για τον καρκίνο του μαστού είχε πιθανότατα σημαντική επίδραση στα ποσοστά θνησιμότητας, ανεξάρτητα από τα προγράμματα ελέγχου. Η μεγαλύτερη ευαισθητοποίηση οδήγησε τις γυναίκες να αναζητούν ιατρική βοήθεια πιο γρήγορα όταν παρατηρούν αλλαγές στο στήθος τους, οδηγώντας ενδεχομένως σε νωρίτερη διάγνωση συμπτωματικών καρκίνων. Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη θεραπεία σε πρώιμο στάδιο, η οποία μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα.
Μελέτες έχουν δείξει ότι η θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού έχει μειωθεί παρόμοια σε ηλικιακές ομάδες που δεν καλούνται για έλεγχο και σε χώρες χωρίς εθνικά προγράμματα ελέγχου, υποδηλώνοντας ότι άλλοι παράγοντες εκτός του ελέγχου διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο. Η αυξημένη ευαισθητοποίηση μπορεί επίσης να έχει συμβάλει σε αλλαγές στον τρόπο ζωής που μειώνουν τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Ωστόσο, είναι δύσκολο να διαχωριστούν οι επιδράσεις της ευαισθητοποίησης από άλλους παράγοντες όπως οι βελτιωμένες θεραπείες. Η επίδραση της ευαισθητοποίησης υπογραμμίζει τη σημασία του να λαμβάνονται υπόψη όλοι οι παράγοντες, όχι μόνο ο έλεγχος, κατά την ερμηνεία των τάσεων στη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού.
Ερώτηση 31: Πώς επηρέασαν οι αλλαγές στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού την ερμηνεία των αποτελεσμάτων των δοκιμών ελέγχου;
Οι αλλαγές στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού έχουν περιπλέξει σημαντικά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων των δοκιμών ελέγχου. Οι περισσότερες τυχαιοποιημένες δοκιμές μαστογραφικού ελέγχου διεξήχθησαν πριν από δεκαετίες, όταν οι θεραπευτικές επιλογές ήταν πιο περιορισμένες. Από τότε, σημειώθηκαν σημαντικές πρόοδοι στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού, συμπεριλαμβανομένων βελτιωμένων χειρουργικών τεχνικών, πιο αποτελεσματικών χημειοθεραπευτικών σχημάτων και στοχευμένων θεραπειών όπως ορμονικές θεραπείες και ανοσοθεραπείες.
Αυτές οι βελτιώσεις στη θεραπεία σημαίνουν ότι το απόλυτο όφελος της έγκαιρης ανίχνευσης μέσω ελέγχου είναι πιθανότατα μικρότερο τώρα από ό,τι όταν διεξήχθησαν οι δοκιμές. Ένας καρκίνος που θα ήταν θανατηφόρος αν είχε ανιχνευθεί σε μεταγενέστερο στάδιο στο παρελθόν, θα μπορούσε τώρα να αντιμετωπιστεί επιτυχώς ακόμη κι αν βρεθεί αργότερα. Αυτό καθιστά δύσκολη την εφαρμογή των αποτελεσμάτων παλαιών δοκιμών στην τρέχουσα πρακτική και μπορεί να σημαίνει ότι τα οφέλη του ελέγχου έχουν υπερεκτιμηθεί στα σύγχρονα συμφραζόμενα.
Ερώτηση 32: Ποιες ηθικές εκτιμήσεις εμπλέκονται στα πληθυσμιακά προγράμματα μαστογραφικού ελέγχου;
Τα πληθυσμιακά προγράμματα μαστογραφικού ελέγχου εγείρουν αρκετές ηθικές ανησυχίες. Ένα βασικό ζήτημα είναι η ένταση μεταξύ των στόχων της δημόσιας υγείας και της ατομικής αυτονομίας. Ενώ τα προγράμματα ελέγχου στοχεύουν στη μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο σε πληθυσμιακό επίπεδο, εκθέτουν πολλά υγιή άτομα σε πιθανές βλάβες. Αυτό εγείρει ερωτήματα σχετικά με την ηθική δικαιολόγηση του να υποβάλλονται ασυμπτωματικές γυναίκες σε αυτούς τους κινδύνους.
Μια άλλη σημαντική ηθική εκτίμηση είναι η ενημερωμένη συναίνεση. Πολλά προγράμματα ελέγχου έχουν επικριθεί ότι δεν παρέχουν στις γυναίκες ισορροπημένες πληροφορίες τόσο για τα οφέλη όσο και για τις βλάβες, καθιστώντας δύσκολη την πραγματικά τεκμηριωμένη λήψη αποφάσεων. Υπάρχουν επίσης ανησυχίες σχετικά με την ισότητα και την κατανομή πόρων, καθώς το υψηλό κόστος των προγραμμάτων ελέγχου μπορεί να αποστραγγίσει πόρους από άλλες παρεμβάσεις υγείας. Τέλος, το ζήτημα της υπερδιάγνωσης εγείρει ηθικά ερωτήματα σχετικά με τη βλάβη της άσκοπης μετατροπής υγιών γυναικών σε καρκινοπαθείς.
Ερώτηση 33: Πόσο αποτελεσματικές είναι οι τρέχουσες μέθοδοι επικοινωνίας των κινδύνων και των οφελών του μαστογραφικού ελέγχου προς τις γυναίκες;
Οι τρέχουσες μέθοδοι επικοινωνίας των κινδύνων και των οφελών του μαστογραφικού ελέγχου προς τις γυναίκες έχουν συχνά βρεθεί ανεπαρκείς. Πολλές προσκλήσεις για έλεγχο και ενημερωτικό υλικό τονίζουν τα οφέλη, ενώ υποβαθμίζουν ή παραλείπουν πληροφορίες σχετικά με τις βλάβες. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι γυναίκες συχνά υπερεκτιμούν τα οφέλη του ελέγχου και αγνοούν πιθανές βλάβες όπως η υπερδιάγνωση.
Η χρήση μειώσεων σχετικού κινδύνου αντί για μειώσεις απόλυτου κινδύνου μπορεί να κάνει τα οφέλη να φαίνονται μεγαλύτερα από ό,τι είναι. Υπάρχει επίσης συχνά έλλειψη σαφών πληροφοριών σχετικά με την πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων και τις συνέπειές τους. Κάποια πρόοδος έχει σημειωθεί τα τελευταία χρόνια, με ορισμένες χώρες να αναθεωρούν το ενημερωτικό τους υλικό ώστε να περιλαμβάνει πιο ισορροπημένες πληροφορίες. Ωστόσο, υπάρχει ακόμη πολύς δρόμος για να διασφαλιστεί ότι οι γυναίκες λαμβάνουν σαφείς, αμερόληπτες πληροφορίες που επιτρέπουν πραγματικά τεκμηριωμένη λήψη αποφάσεων σχετικά με τη συμμετοχή τους στον έλεγχο.
Ερώτηση 34: Ποια στοιχεία υπάρχουν σχετικά με την αποτελεσματικότητα της αυτοεξέτασης του μαστού και της κλινικής εξέτασης του μαστού;
Τα στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητα της αυτοεξέτασης του μαστού (ΑΕΜ) δεν υποστηρίζουν τη χρήση της ως μεθόδου ελέγχου. Τυχαιοποιημένες δοκιμές έχουν δείξει ότι η τακτική ΑΕΜ δεν μειώνει τη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού, αλλά αυξάνει τον αριθμό των βιοψιών. Ως αποτέλεσμα, πολλοί οργανισμοί δεν συνιστούν πλέον τη ρουτίνα ΑΕΜ ως μέθοδο ελέγχου.
Τα στοιχεία για την κλινική εξέταση του μαστού (ΚΕΜ) είναι ανάμεικτα. Ορισμένες παρατηρητικές μελέτες έχουν υποδηλώσει ότι η ΚΕΜ μπορεί να είναι αποτελεσματική στην ανίχνευση ορισμένων καρκίνων, ιδιαίτερα σε νεότερες γυναίκες ή σε περιοχές όπου η μαστογραφία δεν είναι εύκολα διαθέσιμη. Ωστόσο, υπάρχει έλλειψη ισχυρών στοιχείων από τυχαιοποιημένες δοκιμές ότι η ΚΕΜ μειώνει τη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού. Η ευαισθησία της ΚΕΜ είναι επίσης χαμηλότερη από αυτήν της μαστογραφίας. Δεδομένων των αβέβαιων οφελών και της πιθανότητας ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, η ΚΕΜ δεν συνιστάται συνήθως ως αυτόνομη μέθοδος ελέγχου σε χώρες όπου η μαστογραφία είναι διαθέσιμη.
Ερώτηση 35: Πώς διαφέρουν οι συστάσεις σχετικά με την ηλικία και το διάστημα μεταξύ των προληπτικών εξετάσεων μεταξύ των διαφόρων οργανισμών και χωρών;
Οι συστάσεις σχετικά με την ηλικία και το διάστημα μεταξύ των προληπτικών εξετάσεων μαστογραφίας διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των διαφόρων οργανισμών και χωρών. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι συστάσεις κυμαίνονται από την έναρξη στην ηλικία των 40 ετών (Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία) έως την ηλικία των 50 ετών (Ομάδα Εργασίας για τις Προληπτικές Υπηρεσίες των ΗΠΑ), με ορισμένους να συνιστούν ετήσιο έλεγχο και άλλους διετή. Η Εθνική Υπηρεσία Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου καλεί τις γυναίκες ηλικίας 50-70 ετών κάθε τρία χρόνια, ενώ ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες υποβάλλουν σε έλεγχο τις γυναίκες ηλικίας 50-69 ετών κάθε δύο χρόνια.
Αυτές οι διακυμάνσεις αντανακλούν τις διαφορετικές ερμηνείες των στοιχείων, τη στάθμιση των οφελών έναντι των κινδύνων και την εξέταση της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας. Υπάρχει ιδιαίτερη διαμάχη σχετικά με τον προληπτικό έλεγχο γυναικών κάτω των 50 ετών, όπου η αναλογία οφέλους προς κίνδυνο είναι λιγότερο ευνοϊκή. Ορισμένες χώρες έχουν επίσης επεκτείνει τον προληπτικό έλεγχο σε μεγαλύτερες ηλικίες, παρά τα περιορισμένα στοιχεία για το όφελος σε αυτή την ομάδα. Αυτές οι διαφορές στις συστάσεις υπογραμμίζουν την αβεβαιότητα των στοιχείων και τον ρόλο των αξιακών κρίσεων στις πολιτικές προληπτικού ελέγχου.
Ερώτηση 36: Τι ρόλο παίζει η πυκνότητα του μαστού στην αποτελεσματικότητα του μαστογραφικού ελέγχου;
Η πυκνότητα του μαστού παίζει σημαντικό ρόλο στην αποτελεσματικότητα του μαστογραφικού ελέγχου. Ο πυκνός ιστός του μαστού εμφανίζεται λευκός στις μαστογραφίες, όπως και οι πιθανοί όγκοι, καθιστώντας πιο δύσκολο τον εντοπισμό καρκίνων σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε περισσότερα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, όπου καρκίνοι διαφεύγουν της ανίχνευσης. Μελέτες έχουν δείξει ότι η μαστογραφία είναι λιγότερο ευαίσθητη και ειδική σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς.
Επιπλέον, οι γυναίκες με πυκνούς μαστούς έχουν υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο του μαστού, περιπλέκοντας περαιτέρω την εικόνα του ελέγχου. Ορισμένες δικαιοδοσίες έχουν θεσπίσει νόμους που απαιτούν να ενημερώνονται οι γυναίκες για την πυκνότητα του μαστού τους και τους σχετικούς περιορισμούς της μαστογραφίας. Αυτό οδήγησε σε συζητήσεις σχετικά με συμπληρωματικές μεθόδους ελέγχου για γυναίκες με πυκνούς μαστούς, όπως υπέρηχος ή μαγνητική τομογραφία (MRI). Ωστόσο, ενώ αυτές οι μέθοδοι μπορεί να ανιχνεύσουν επιπλέον καρκίνους, αυξάνουν επίσης τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα και την υπερδιάγνωση, και η επίδρασή τους στη θνησιμότητα είναι ασαφής.
Ερώτηση 37: Πώς θα μπορούσαν οι γενετικοί παράγοντες κινδύνου να ενσωματωθούν σε εξατομικευμένες προσεγγίσεις ελέγχου;
Η ενσωμάτωση γενετικών παραγόντων κινδύνου σε προσεγγίσεις ελέγχου θα μπορούσε να οδηγήσει σε πιο εξατομικευμένες στρατηγικές ελέγχου βασισμένες στον κίνδυνο. Οι γενετικοί παράγοντες, ιδιαίτερα οι μεταλλάξεις BRCA1 και BRCA2, αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Στις γυναίκες με αυτές τις μεταλλάξεις, συνιστάται συχνά να ξεκινούν τον έλεγχο νωρίτερα και μπορεί να τους προσφέρεται πιο εντατική παρακολούθηση, συμπεριλαμβανομένης της μαγνητικής τομογραφίας.
Πέρα από αυτές τις μεταλλάξεις υψηλού κινδύνου, οι ερευνητές διερευνούν τη χρήση πολυγονιδιακών βαθμολογιών κινδύνου, οι οποίες λαμβάνουν υπόψη πολλαπλές γενετικές παραλλαγές για να εκτιμήσουν τον ατομικό κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Αυτό θα μπορούσε ενδεχομένως να επιτρέψει πιο λεπτομερή διαστρωμάτωση κινδύνου, με τη συχνότητα και τον τρόπο ελέγχου προσαρμοσμένα στα ατομικά επίπεδα κινδύνου. Ωστόσο, η εφαρμογή τέτοιων εξατομικευμένων προσεγγίσεων παρουσιάζει προκλήσεις, όπως η ανάγκη για υποδομές γενετικού ελέγχου, ανησυχίες σχετικά με την ισότητα πρόσβασης και η πολυπλοκότητα της επικοινωνίας εξατομικευμένων πληροφοριών κινδύνου. Παρόλο που είναι υποσχόμενες, αυτές οι προσεγγίσεις βρίσκονται ακόμη σε μεγάλο βαθμό στην ερευνητική φάση και η επίδρασή τους στα αποτελέσματα παραμένει απροσδιόριστη.
Ερώτηση 38: Ποιοι κοινωνικοοικονομικοί και πολιτισμικοί παράγοντες επηρεάζουν τη συμμετοχή σε προγράμματα μαστογραφικού ελέγχου;
Οι κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες επηρεάζουν σημαντικά τη συμμετοχή σε προγράμματα μαστογραφικού ελέγχου. Οι γυναίκες με υψηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης και εισοδήματος είναι γενικά πιο πιθανό να συμμετάσχουν στον έλεγχο. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε καλύτερη πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη, μεγαλύτερο γνωστικό επίπεδο για θέματα υγείας (health literacy) και πιο ευέλικτα ωράρια εργασίας που επιτρέπουν χρόνο για ραντεβού ελέγχου. Αντίθετα, οι γυναίκες από χαμηλότερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα συχνά αντιμετωπίζουν εμπόδια στον έλεγχο, όπως έλλειψη μεταφορικών μέσων, αδυναμία λήψης άδειας από την εργασία και ανησυχίες σχετικά με το κόστος.
Πολιτισμικοί παράγοντες διαδραματίζουν επίσης ρόλο στη συμμετοχή στον έλεγχο. Σε ορισμένους πολιτισμούς, μπορεί να υπάρχει στίγμα ή δυσφορία γύρω από τις εξετάσεις του μαστού, ιδιαίτερα από άνδρες επαγγελματίες υγείας. Τα γλωσσικά εμπόδια μπορούν επίσης να επηρεάσουν τη συμμετοχή μεταναστών πληθυσμών. Οι θρησκευτικές πεποιθήσεις και οι πολιτισμικές στάσεις απέναντι στην προληπτική φροντίδα μπορούν να επηρεάσουν τις αποφάσεις σχετικά με τον έλεγχο. Επιπλέον, οι πολιτισμικές διαφορές στην αντίληψη του κινδύνου και τη στάση απέναντι στον καρκίνο μπορούν να επηρεάσουν τον τρόπο με τον οποίο οι γυναίκες βλέπουν τη σημασία του ελέγχου. Αυτοί οι κοινωνικοοικονομικοί και πολιτισμικοί παράγοντες συμβάλλουν στις ανισότητες στα ποσοστά ελέγχου και υπογραμμίζουν την ανάγκη για στοχευμένες, πολιτισμικά ευαίσθητες προσεγγίσεις για την προώθηση της ισότιμης πρόσβασης στον έλεγχο.
Ερώτηση 39: Πώς έχει επηρεάσει η κάλυψη από τα μέσα ενημέρωσης την κοινή γνώμη σχετικά με τον μαστογραφικό έλεγχο;
Η κάλυψη από τα μέσα ενημέρωσης έχει διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στη διαμόρφωση της κοινής γνώμης για τον μαστογραφικό έλεγχο, παρουσιάζοντας συχνά μια πιο θετική άποψη από ό,τι δικαιολογείται από τα επιστημονικά στοιχεία. Πολλά δημοσιεύματα των μέσων ενημέρωσης τόνισαν τα οφέλη του ελέγχου, ενώ υποβάθμισαν ή παρέλειψαν πληροφορίες σχετικά με πιθανές βλάβες. Αυτό έχει συμβάλει σε μια ευρεία υπερεκτίμηση των οφελών του ελέγχου μεταξύ του κοινού.
Η κάλυψη νέων μελετών ή κατευθυντήριων γραμμών ήταν συχνά συγκινησιακά φορτισμένη, με τίτλους που διακηρύσσουν ότι ο έλεγχος «σώζει ζωές» ή εκφράζουν ανησυχία σε οποιαδήποτε ένδειξη μείωσης του ελέγχου. Όταν δημοσιεύονται μελέτες κριτικές προς τον έλεγχο, μερικές φορές αντιμετωπίζονται με εχθρικές αντιδράσεις από τα μέσα ενημέρωσης, κατηγορώντας τους ερευνητές ότι θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή των γυναικών. Αυτή η πολωμένη κάλυψη έχει δυσχεράνει την πρόσβαση των γυναικών σε ισορροπημένες πληροφορίες σχετικά με τον έλεγχο. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, ορισμένα μέσα ενημέρωσης άρχισαν να παρουσιάζουν πιο λεπτομερή κάλυψη, συζητώντας τόσο τα οφέλη όσο και τις βλάβες του ελέγχου, αντανακλώντας την αυξανόμενη ευαισθητοποίηση σχετικά με την πολυπλοκότητα του ζητήματος.
Αν σας άρεσε αυτό το άρθρο, μοιραστείτε το, εγγραφείτε για να λαμβάνετε περισσότερο περιεχόμενο και αν θέλετε να στηρίξετε το συνεχές έργο μου, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τον παρακάτω σύνδεσμο.
—Δικτυογραφία:
Mammography Screening: The Great Hoax - Lies are Unbekoming
