Είναι Η Υγεία Των ΗΠΑ Πραγματικά Η Καλύτερη Στον Κόσμο;
Μετάφραση: Απολλόδωρος
31 Δεκεμβρίου 2000 | Barbara Starfield, MD, MPH | Διαβάστε το εδώ
Μπορείτε να κάνετε εφάπαξ ή επαναλαμβανόμενες δωρεές μέσω του Ko-Fi:
Οι πληροφορίες σχετικά με τις ανεπάρκειες της ιατρικής περίθαλψης στις ΗΠΑ έχουν συσσωρευτεί. Το γεγονός ότι πάνω από 40 εκατομμύρια άνθρωποι δεν έχουν ασφάλιση υγείας είναι γνωστό. Το υψηλό κόστος του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης θεωρείται έλλειμμα, αλλά φαίνεται να γίνεται ανεκτό με την παραδοχή ότι η καλύτερη υγεία προκύπτει από την ακριβότερη περίθαλψη, παρά τα στοιχεία από μερικές μελέτες που δείχνουν ότι το 20% έως 30% των ασθενών λαμβάνουν αντενδεικνυόμενη περίθαλψη. [1] Επιπλέον, με τη δημοσίευση της έκθεσης του Ινστιτούτου Ιατρικής (IOM) "To Err Is Human" [2] εκατομμύρια Αμερικανοί έμαθαν, για πρώτη φορά, ότι εκτιμάται ότι 44.000 έως 98.000 από αυτούς πεθαίνουν κάθε χρόνο ως αποτέλεσμα ιατρικών λαθών. Είναι γεγονός ότι ο πληθυσμός των ΗΠΑ δεν έχει ούτε κατά διάνοια την καλύτερη υγεία στον κόσμο. Από 13 χώρες σε μια πρόσφατη σύγκριση,[3] οι Ηνωμένες Πολιτείες κατατάσσονται κατά μέσο όρο στη 12η θέση (δεύτερη από το τέλος) για 16 διαθέσιμους δείκτες υγείας. Οι χώρες κατά σειρά της μέσης κατάταξής τους στους δείκτες υγείας (με την πρώτη να είναι η καλύτερη) είναι η Ιαπωνία, η Σουηδία, ο Καναδάς, η Γαλλία, η Αυστραλία, η Ισπανία, η Φινλανδία, οι Κάτω Χώρες, το Ηνωμένο Βασίλειο, η Δανία, το Βέλγιο, οι Ηνωμένες Πολιτείες και η Γερμανία. Οι κατατάξεις των Ηνωμένων Πολιτειών στους επιμέρους δείκτες [3] είναι οι εξής:
13η (τελευταία) για τα ποσοστά χαμηλού βάρους γέννησης
13η θέση για τη νεογνική θνησιμότητα και τη βρεφική θνησιμότητα συνολικά
11η θέση για τη μεταγεννητική θνησιμότητα - 13η θέση για τα έτη δυνητικής χαμένης ζωής (εξαιρουμένων των εξωτερικών αιτιών)
11η θέση για το προσδόκιμο ζωής σε 1 έτος για τις γυναίκες, 12η θέση για τους άνδρες
10η θέση για το προσδόκιμο ζωής στα 15 έτη για τις γυναίκες, 12η θέση για τους άνδρες
10η θέση για το προσδόκιμο ζωής στα 40 έτη για τις γυναίκες, 9η θέση για τους άνδρες
7η θέση για το προσδόκιμο ζωής στα 65 έτη για τις γυναίκες, 7η θέση για τους άνδρες
3η θέση για το προσδόκιμο ζωής στα 80 έτη για τις γυναίκες, 3η θέση για τους άνδρες
10η θέση για θνησιμότητα προσαρμοσμένη στην ηλικία
Οι κακές επιδόσεις των Ηνωμένων Πολιτειών επιβεβαιώθηκαν πρόσφατα από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ο οποίος χρησιμοποίησε διαφορετικούς δείκτες. Χρησιμοποιώντας δεδομένα σχετικά με το προσδόκιμο ζωής προσαρμοσμένο στην αναπηρία, την επιβίωση των παιδιών μέχρι την ηλικία των 5 ετών, την εμπειρία με το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, τις ανισότητες μεταξύ των κοινωνικών ομάδων στην εμπειρία με το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης και την ισότητα των οικογενειακών δαπανών από την τσέπη για την υγειονομική περίθαλψη (ανεξάρτητα από την ανάγκη για υπηρεσίες), η έκθεση αυτή κατέταξε τις Ηνωμένες Πολιτείες στην 15η θέση μεταξύ 25 βιομηχανικών χωρών. [4] Έτσι, τα στοιχεία σχετικά με την κακή θέση των Ηνωμένων Πολιτειών στην υγεία παγκοσμίως είναι ισχυρά και δεν εξαρτώνται από τα συγκεκριμένα μέτρα που χρησιμοποιούνται. Οι συνήθεις εξηγήσεις για αυτές τις κακές επιδόσεις δεν εμπλέκουν το σύστημα υγείας. Η αντίληψη είναι ότι το αμερικανικό κοινό "συμπεριφέρεται άσχημα" καπνίζοντας, πίνοντας και ασκώντας βία. Τα δεδομένα δείχνουν το αντίθετο, τουλάχιστον σχετικά. Το ποσοστό των γυναικών που καπνίζουν κυμαίνεται από 14% στην Ιαπωνία έως 41% στη Δανία- στις Ηνωμένες Πολιτείες, είναι 24% (πέμπτη καλύτερη θέση). Για τους άνδρες, το ποσοστό κυμαίνεται από 26% στη Σουηδία έως 61% στην Ιαπωνία- είναι 28% στις Ηνωμένες Πολιτείες (τρίτη καλύτερη τιμή).
Τα στοιχεία για την κατανάλωση αλκοολούχων ποτών είναι παρόμοια: οι Ηνωμένες Πολιτείες κατατάσσονται στην πέμπτη καλύτερη θέση. Έτσι, αν και η υπερβολική χρήση καπνού και αλκοόλ είναι σαφώς επιβλαβείς για την υγεία, δεν ευθύνονται για τη σχετικά κακή θέση των Ηνωμένων Πολιτειών σε αυτούς τους δείκτες υγείας. Τα στοιχεία για τα έτη δυνητικής χαμένης ζωής δεν περιλαμβάνουν εξωτερικές αιτίες που σχετίζονται με θανάτους λόγω συγκρούσεων με αυτοκίνητα και βίας, και εξακολουθούν να είναι οι χειρότερες μεταξύ των 13 χωρών. [3] Έχει αποδειχθεί ότι οι διατροφικές διαφορές σχετίζονται με τις διαφορές στη θνησιμότητα μεταξύ των χωρών, [5] αλλά οι Ηνωμένες Πολιτείες έχουν σχετικά χαμηλή κατανάλωση ζωικών λιπών (πέμπτη χαμηλότερη στους άνδρες ηλικίας 55-64 ετών σε 20 βιομηχανικές χώρες) και την τρίτη χαμηλότερη μέση συγκέντρωση χοληστερόλης στους άνδρες ηλικίας 50-70 ετών μεταξύ 13 βιομηχανικών χωρών.[6]
Η πραγματική εξήγηση για τη σχετικά κακή υγεία στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι αναμφίβολα πολύπλοκη και πολυπαραγοντική. Από την άποψη του συστήματος υγείας, είναι πιθανό ότι η ιστορική αποτυχία να δημιουργηθεί μια ισχυρή υποδομή πρωτοβάθμιας περίθαλψης θα μπορούσε να διαδραματίσει κάποιο ρόλο. Πληθώρα στοιχείων [3] τεκμηριώνει τα οφέλη των χαρακτηριστικών που συνδέονται με την απόδοση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Από τις 7 χώρες που βρίσκονται στην κορυφή της κατάταξης του μέσου όρου της υγείας, οι 5 διαθέτουν ισχυρές υποδομές πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Παρόλο που η καλύτερη πρόσβαση στην περίθαλψη, συμπεριλαμβανομένης της καθολικής ασφάλισης υγείας, θεωρείται ευρέως ως η λύση, υπάρχουν στοιχεία που αποδεικνύουν ότι το σημαντικότερο όφελος της πρόσβασης προκύπτει μόνο όταν διευκολύνεται η λήψη πρωτοβάθμιας περίθαλψης. [3,7] Το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης μπορεί επίσης να συμβάλει στην κακή υγεία μέσω των αρνητικών επιπτώσεών του. Για παράδειγμα, οι εκτιμήσεις των ΗΠΑ [8-10] για τη συνδυασμένη επίδραση των σφαλμάτων και των ανεπιθύμητων ενεργειών που συμβαίνουν λόγω ιατρογενών βλαβών που δεν συνδέονται με αναγνωρίσιμο σφάλμα περιλαμβάνουν:
12.000 θάνατοι/έτος από περιττές χειρουργικές επεμβάσεις
7.000 θάνατοι/έτος από φαρμακευτικά λάθη στα νοσοκομεία
20.000 θάνατοι/έτος από άλλα λάθη στα νοσοκομεία
80.000 θάνατοι/έτος από ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις στα νοσοκομεία
106.000 θάνατοι/έτος από μη εσφαλμένες, ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων
Το σύνολο αυτών ανέρχεται σε 225.000 θανάτους ετησίως από ιατρογενή αίτια. Θα πρέπει να σημειωθούν τρεις επιφυλάξεις. Πρώτον, τα περισσότερα από τα δεδομένα προέρχονται από μελέτες σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Δεύτερον, οι εκτιμήσεις αυτές αφορούν μόνο τους θανάτους και δεν περιλαμβάνουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες που συνδέονται με αναπηρία ή δυσφορία. Τρίτον, οι εκτιμήσεις των θανάτων λόγω σφάλματος είναι χαμηλότερες από εκείνες της έκθεσης του IOM. [1] Εάν χρησιμοποιηθούν οι υψηλότερες εκτιμήσεις, οι θάνατοι λόγω ιατρογενών αιτιών θα κυμαίνονταν από 230.000 έως 284.000. Σε κάθε περίπτωση, οι 225000 θάνατοι ετησίως αποτελούν την τρίτη κύρια αιτία θανάτου στις Ηνωμένες Πολιτείες, μετά τους θανάτους από καρδιακές παθήσεις και καρκίνο. Ακόμη και αν τα στοιχεία αυτά είναι υπερεκτιμημένα, υπάρχει μεγάλο περιθώριο μεταξύ αυτών των αριθμών θανάτων και της επόμενης κύριας αιτίας θανάτου (εγκεφαλοαγγειακή νόσος).
Μια ανάλυση ξεπερνά ορισμένους από αυτούς τους περιορισμούς εκτιμώντας τις ανεπιθύμητες ενέργειες στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη και συμπεριλαμβάνοντας και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες εκτός από το θάνατο11. Κατέληξε στο συμπέρασμα ότι μεταξύ 4% και 18% των διαδοχικών ασθενών εμφανίζουν ανεπιθύμητες επιδράσεις στα εξωτερικά ιατρεία, με 116 εκατομμύρια επιπλέον επισκέψεις σε ιατρούς, 77 εκατομμύρια επιπλέον συνταγές, 17 εκατομμύρια επισκέψεις σε τμήματα επειγόντων περιστατικών, [8] εκατομμύρια νοσηλείες, 3 εκατομμύρια μακροχρόνιες εισαγωγές, 199000 επιπλέον θανάτους και 77 δισεκατομμύρια δολάρια σε επιπλέον κόστος (που ισοδυναμεί με το συνολικό κόστος περίθαλψης ασθενών με διαβήτη).[11]
Ένας άλλος πιθανός παράγοντας που συμβάλλει στην κακή επίδοση των Ηνωμένων Πολιτειών στους δείκτες υγείας είναι ο υψηλός βαθμός εισοδηματικής ανισότητας στη χώρα αυτή. Μια εκτεταμένη βιβλιογραφία τεκμηριώνει τις διαρκείς αρνητικές επιπτώσεις της χαμηλής κοινωνικοοικονομικής θέσης στην υγεία- μια νεότερη και αυξανόμενη βιβλιογραφία υποδεικνύει τις αρνητικές επιπτώσεις όχι μόνο της χαμηλής κοινωνικής θέσης, αλλά, ιδίως, της χαμηλής σχετικής κοινωνικής θέσης στις βιομηχανικές χώρες.[12] Μεταξύ των 13 χωρών που περιλαμβάνονται στη διεθνή σύγκριση που αναφέρθηκε παραπάνω, οι ΗΠΑ κατέχουν την 11η θέση όσον αφορά την εισοδηματική ανισότητα (τρίτη χειρότερη). Η Σουηδία κατατάσσεται στην καλύτερη θέση όσον αφορά την ισότητα του εισοδήματος (όταν το εισόδημα υπολογίζεται μετά την καταβολή φόρων και συμπεριλαμβανομένων των κοινωνικών μεταβιβάσεων), αντιστοιχώντας στην υψηλή της θέση όσον αφορά τους δείκτες υγείας. Υπάρχει μια ατελής σχέση μεταξύ των κατατάξεων στην εισοδηματική ανισότητα και στην υγεία, αν και οι ΗΠΑ είναι η μόνη χώρα που βρίσκεται σε κακή θέση και στους δύο δείκτες (B.S., αδημοσίευτα στοιχεία, 2000).
Μια ενδιαφέρουσα πτυχή των δεδομένων είναι οι διαφορές στην κατάταξη για τις διάφορες ηλικιακές ομάδες. Τα παιδιά των ΗΠΑ βρίσκονται σε ιδιαίτερα µειονεκτική θέση, ενώ οι ηλικιωµένοι πολύ λιγότερο. Κρίνοντας από τα στοιχεία για το προσδόκιμο ζωής στις διάφορες ηλικίες, ο πληθυσμός των ΗΠΑ καθίσταται λιγότερο μειονεκτικός καθώς γερνάει, αλλά ακόμη και η σχετικά ευνοϊκή θέση των ηλικιωμένων στις ΗΠΑ υποχωρεί. Η σχετική θέση των ΗΠΑ όσον αφορά το προσδόκιμο ζωής στη μεγαλύτερη ηλικιακή ομάδα ήταν καλύτερη τη δεκαετία του 1980 απ' ό,τι τη δεκαετία του 1990. [13] Η κακή κατάταξη των Ηνωμένων Πολιτειών όσον αφορά τη βρεφική θνησιμότητα [14] που υφίσταται εδώ και πολύ καιρό προκαλεί ανησυχία- δεν είναι αποτέλεσμα των υψηλών ποσοστών χαμηλού βάρους γέννησης και βρεφικής θνησιμότητας μεταξύ του μαύρου πληθυσμού, διότι η διεθνής κατάταξη δεν αλλάζει σχεδόν καθόλου όταν χρησιμοποιούνται στοιχεία μόνο για τον λευκό πληθυσμό.
Ενώ οι οριστικές εξηγήσεις για τη σχετικά κακή θέση των Ηνωμένων Πολιτειών εξακολουθούν να είναι ασύλληπτες, υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις για τη φύση τους ώστε να παρέχουν τη βάση για την εξέταση παραμελημένων παραγόντων:
(1) Η φύση και η λειτουργία του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, σε αντίθεση με πολλές άλλες χώρες, δεν έχει εξεταστεί ο βαθμός στον οποίο η λήψη υπηρεσιών από ιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης έναντι ειδικών επηρεάζει τη συνολική υγεία και την επιβίωση. Ενώ τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν ότι η εξειδικευμένη περίθαλψη σχετίζεται με καλύτερη ποιότητα περίθαλψης για συγκεκριμένες παθήσεις που εμπίπτουν στην αρμοδιότητα του ειδικού,15 τα στοιχεία για τη γενική ιατρική περίθαλψη υποδηλώνουν το αντίθετο.16 Οι εθνικές έρευνες σχεδόν όλες δεν λαμβάνουν στοιχεία σχετικά με τον βαθμό στον οποίο η παρεχόμενη περίθαλψη πληροί τα κριτήρια της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, οπότε δεν είναι δυνατόν να εξεταστούν οι σχέσεις μεταξύ των ατομικών και κοινοτικών χαρακτηριστικών υγείας και του είδους της περίθαλψης που λαμβάνεται.
(2) Η σχέση μεταξύ ιατρογενών επιδράσεων (συμπεριλαμβανομένων τόσο των λανθασμένων όσο και των μη λανθασμένων ανεπιθύμητων συμβάντων) και του τύπου της παρεχόμενης περίθαλψης. Τα αποτελέσματα των διεθνών ερευνών τεκμηριώνουν την υψηλή διαθεσιμότητα της τεχνολογίας στις Ηνωμένες Πολιτείες. Μεταξύ 29 χωρών, οι Ηνωμένες Πολιτείες είναι δεύτερες μετά την Ιαπωνία όσον αφορά τη διαθεσιμότητα μονάδων μαγνητικής τομογραφίας και αξονικών τομογράφων ανά εκατομμύριο πληθυσμού [17] . Είναι πιθανό ότι η υψηλή χρήση της τεχνολογίας στην Ιαπωνία περιορίζεται στη διαγνωστική τεχνολογία που δεν συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά θεραπείας, ενώ στις Ηνωμένες Πολιτείες, η υψηλή χρήση της διαγνωστικής τεχνολογίας μπορεί να συνδέεται με το "αλυσιδωτό αποτέλεσμα " [18] και με περισσότερες θεραπείες. Την πιθανότητα αυτή υποστηρίζουν τα στοιχεία που δείχνουν ότι ο αριθμός των εργαζομένων ανά κλίνη (ισοδύναμα πλήρους απασχόλησης) στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι ο υψηλότερος μεταξύ των χωρών που κατατάχθηκαν, ενώ είναι πολύ χαμηλός στην Ιαπωνία [17] - πολύ χαμηλότερος από ό,τι μπορεί να εξηγηθεί από την κοινή πρακτική να παρέχουν τις ανέσεις της νοσοκομειακής περίθαλψης τα μέλη της οικογένειας και όχι το προσωπικό του νοσοκομείου.
Ο τρόπος κωδικοποίησης της αιτίας θανάτου και των διαγνώσεων στα εξωτερικά ιατρεία δεν διευκολύνει την κατανόηση του βαθμού στον οποίο λειτουργούν ιατρογενείς αιτίες ασθένειας. Η συνεπής χρήση των κωδικών "Ε" (εξωτερικές αιτίες τραυματισμού και δηλητηρίασης) θα βελτίωνε την πιθανότητα αναγνώρισής τους, διότι αυτοί οι κωδικοί ICD (Διεθνής Ταξινόμηση των Ασθενειών) επιτρέπουν την απόδοση της αιτίας του αποτελέσματος σε "Φάρμακα, φαρμακευτικές και βιολογικές ουσίες που προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες σε θεραπευτική χρήση". Η συνεπέστερη χρήση κωδικών για τις "Επιπλοκές της χειρουργικής και ιατρικής περίθαλψης" (κωδικοί ICD 960-979 και 996- 999) θα μπορούσε να βελτιώσει την αναγνώριση του μεγέθους των επιπτώσεών τους- επί του παρόντος, οι περισσότεροι θάνατοι που οφείλονται σε αυτές τις υποκείμενες αιτίες είναι πιθανό να κωδικοποιούνται σύμφωνα με την άμεση αιτία θανάτου (όπως η ανεπάρκεια οργάνων). Οι προτάσεις της έκθεσης της ΙΟΜ σχετικά με την υποχρεωτική αναφορά των ανεπιθύμητων ενεργειών θα μπορούσαν να βελτιώσουν την αναφορά σε νοσοκομειακό περιβάλλον, αλλά είναι απίθανο να επηρεάσουν την υποδήλωση των ανεπιθύμητων ενεργειών σε μη θεσμικά περιβάλλοντα. Μόνο η καλύτερη τήρηση αρχείων, με τεκμηρίωση όλων των παρεμβάσεων και της κατάστασης της υγείας που προκύπτει (συμπεριλαμβανομένων των συμπτωμάτων και των σημείων), είναι πιθανό να βελτιώσει την τρέχουσα ικανότητα κατανόησης τόσο των αρνητικών όσο και των θετικών επιπτώσεων της υγειονομικής περίθαλψης.
(3) Οι σχέσεις μεταξύ της εισοδηματικής ανισότητας, της κοινωνικής μειονεξίας και των χαρακτηριστικών των συστημάτων υγείας, συμπεριλαμβανομένης της σχετικής συμβολής της πρωτοβάθμιας περίθαλψης και της ειδικής περίθαλψης. Πρόσφατες μελέτες που χρησιμοποίησαν αναλογίες ιατρών προς πληθυσμό (ως υποκατάστατο για μη διαθέσιμα στοιχεία σχετικά με την πραγματική λήψη υπηρεσιών υγείας ανάλογα με το είδος τους) έδειξαν ότι όσο υψηλότερη είναι η αναλογία ιατρών πρωτοβάθμιας περίθαλψης προς πληθυσμό σε ένα κράτος, τόσο καλύτερα είναι τα περισσότερα αποτελέσματα στον τομέα της υγείας. [19] Η επίδραση των αναλογιών ιατρών ειδικότητας προς πληθυσμό και των αναλογιών ειδικευμένων ιατρών προς ιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης δεν έχει μελετηθεί επαρκώς, αλλά προκαταρκτικές και σχετικά επιφανειακές αναλύσεις υποδηλώνουν ότι μπορεί να συμβαίνει το αντίστροφο. Η συμπερίληψη των μεταβλητών εισοδηματικής ανισότητας στην ανάλυση δεν εξαλείφει τη θετική επίδραση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Επιπλέον, τα κράτη που έχουν πιο δίκαιη κατανομή του εισοδήματος έχουν επίσης περισσότερες πιθανότητες να έχουν καλύτερη διαθεσιμότητα πόρων πρωτοβάθμιας περίθαλψης, εγείροντας έτσι ερωτήματα σχετικά με τις σχέσεις μεταξύ μιας σειράς χαρακτηριστικών της κοινωνικής πολιτικής και της πολιτικής υγείας που καθορίζουν τι και πώς διατίθενται οι πόροι.
Η αναγνώριση των επιβλαβών επιπτώσεων των παρεμβάσεων υγειονομικής περίθαλψης και η πιθανή πιθανότητα να ευθύνονται για ένα σημαντικό ποσοστό των υπερβολικών θανάτων στις Ηνωμένες Πολιτείες σε σύγκριση με άλλα συγκριτικά βιομηχανικά αναπτυγμένα έθνη, ρίχνει νέο φως στις επιταγές για την έρευνα και την πολιτική υγείας. Οι εναλλακτικές εξηγήσεις για αυτές τις πραγματικότητες αξίζουν εντατικής διερεύνησης.
ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1. Schuster M, McGlynn E, Brook R. How good is the quality of health care in the United States? Milbank Q. 1998;76:517-563.
2. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, eds. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 1999.
3. Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York, NY: Oxford University Press; 1998.
4. World Health Report 2000. Available at: http://www.who.int/whr/2000/en/report.htm. Accessed June 28, 2000.
5. Kunst A. Cross-national Comparisons of Socioeconomic Differences in Mortality. Rotterdam, the Netherlands: Erasmus University; 1997.
6. Law M, Wald N. Why heart disease mortality is low in France: the time lag explanation. BMJ. 1999;313:1471-1480.
7. Starfield B. Evaluating the State Children’s Health Insurance Program: critical considerations. Annu Rev Public Health. 2000;21:569-585.
8. Leape L. Unnecessary surgery. Annu Rev Public Health. 1992;13:363-383.
9. Phillips D, Christenfeld N, Glynn L. Increase in US medication-error deaths between 1983 and 1993. Lancet. 1998;351:643-644.
10. Lazarou J, Pomeranz B, Corey P. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. JAMA. 1998;279:1200-1205.
11. Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology and medical error. BMJ. 2000;320:774-777.
12. Wilkinson R. Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality. London, England: Routledge; 1996.
13. Evans R, Roos N. What is right about the Canadian health system? Milbank Q. 1999;77:393-399.
14. Guyer B, Hoyert D, Martin J, Ventura S, MacDorman M, Strobino D. Annual summary of vital statistics—1998. Pediatrics. 1998;104:1229-1246.
15. Harrold LR, Field TS, Gurwitz JH. Knowledge, patterns of care, and outcomes of care for generalists and specialists. J Gen Intern Med. 1999;14:499-511.
16. Donahoe MT. Comparing generalist and specialty care: discrepancies, deficiencies, and excesses. Arch Intern Med. 1998;158:1596-1607.
17. Anderson G, Poullier J-P. Health Spending, Access, and Outcomes: Trends in Industrialized Countries. New York, NY: The Commonwealth Fund; 1999.
18. Mold J, Stein H. The cascade effect in the clinical care of patients. N Engl J Med. 1986;314:512-514.
19. Shi L, Starfield B. Income inequality, primary care, and health indicators. J Fam Pract. 1999;48:275-284.
Αν σας άρεσε αυτό το άρθρο και θα θέλατε να βοηθήσετε να στηρίξετε το συνεχές έργο μου, ο παρακάτω σύνδεσμος είναι μια επιλογή.
Παρακαλώ βοηθήστε να στηρίξετε το έργο μου. 🙏
---Δικτυογραφία:
Is US Health Really the Best in the World?
https://www.citizen.org/wp-content/uploads/hl_200012.pdf