Αποκαλύπτοντας την Αλήθεια: Πώς η Ρουτίνα της Αφαίρεσης των Φρονιμιτών Έγινε Κρίση Δημόσιας Υγείας
25 Ερωτήσεις και Απαντήσεις
Σας ευχαριστώ θερμά για το ενδιαφέρον σας και την αναδημοσίευση των άρθρων μου. Θα εκτιμούσα ιδιαίτερα αν, κατά την κοινοποίηση, σ̲υ̲μ̲π̲ε̲ρ̲ι̲λ̲α̲μ̲β̲ά̲ν̲α̲τ̲ε̲ ̲κ̲α̲ι̲ ̲τ̲ο̲ν̲ ̲σ̲ύ̲ν̲δ̲ε̲σ̲μ̲ο̲ ̲(̲l̲i̲n̲k̲)̲ ̲τ̲ο̲υ̲ ̲ά̲ρ̲θ̲ρ̲ο̲υ̲ ̲μ̲ο̲υ̲. Αυτό όχι μόνο αναγνωρίζει την πηγή, αλλά επιτρέπει και σε άλλους να ανακαλύψουν περισσότερο περιεχόμενο. Η υποστήριξή σας είναι πολύτιμη για τη συνέχιση της δουλειάς μου.
Απόδοση στα ελληνικά: Απολλόδωρος - Unbekoming | 1 Μαΐου 2025
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, μια σιωπηλή κρίση δημόσιας υγείας λειτουργούσε στο φως της ημέρας εντός του συστήματος οδοντιατρικής φροντίδας, σύμφωνα με μια αποκαλυπτική μελέτη του 2007. Εκείνη την εποχή, οι οδοντίατροι αφαιρούσαν 10 εκατομμύρια τρίτους γομφίους (φρονιμίτες) από 5 εκατομμύρια Αμερικανούς, με ετήσιο κόστος που υπερέβαινε τα 3 δισεκατομμύρια δολάρια—ωστόσο, σύμφωνα με τα στοιχεία που παρουσιάστηκαν, τουλάχιστον τα δύο τρίτα αυτών των επεμβάσεων ήταν εντελώς περιττές. Η πρωτοποριακή ανάλυση του Dr. Jay W. Friedman, που δημοσιεύθηκε στο American Journal of Public Health, αποδόμησε συστηματικά το επιστημονικό και κλινικό σκεπτικό πίσω από την προφυλακτική αφαίρεση των φρονιμιτών, αποκαλύπτοντας πώς αυτή η καθιερωμένη πρακτική υπέβαλλε εκατομμύρια ανθρώπους σε περιττό πόνο, επιπλοκές και μόνιμη νευρική βλάβη, ενώ παράλληλα δημιουργούσε σημαντικά έσοδα για το οδοντιατρικό επάγγελμα.
Μέσω μιας σχολαστικής εξέτασης των κλινικών δεδομένων του 2007, ο Friedman απέδειξε ότι μόνο το 12-20% των τρίτων γομφίων αναπτύσσουν ποτέ παθολογικές καταστάσεις που απαιτούν αφαίρεση, ποσοστό συγκρίσιμο με αυτό της σκωληκοειδίτιδας—ωστόσο, δεν αφαιρούμε ρουτίνας υγιείς σκωληκοειδείς αποφύσεις. Η ανάλυσή του αποκάλυψε πέντε επίμονους μύθους που οδηγούν σε περιττές εξαγωγές: διογκωμένα ποσοστά παθολογίας, εσφαλμένες πεποιθήσεις σχετικά με τον χρόνο επέμβασης, αβάσιμες ανησυχίες για συνωστισμό των δοντιών, ατεκμηρίωτους ισχυρισμούς περί κινδύνων που σχετίζονται με την ηλικία και επικίνδυνη υποτίμηση των χειρουργικών επιπλοκών. Ίσως το πιο ανησυχητικό ήταν η αποκάλυψη ότι πάνω από 11.000 Αμερικανοί υπέφεραν ετησίως από μόνιμη παραισθησία—ισόβιο μούδιασμα των χειλιών, της γλώσσας και του μάγουλου—από επεμβάσεις που δεν ήταν ποτέ ιατρικά απαραίτητες, αντιπροσωπεύοντας αυτό που ο Friedman χαρακτήρισε ως «μια σιωπηλή επιδημία ιατρογενούς βλάβης που πλήττει δεκάδες χιλιάδες ανθρώπους με ισόβια δυσφορία και αναπηρία». Παρόλο που αυτά τα ευρήματα είναι πλέον άνω των 15 ετών, έθεσαν κρίσιμα ερωτήματα σχετικά με τις οδοντιατρικές πρακτικές που μπορεί να παραμένουν επίκαιρα και σήμερα.
Με ευγνωμοσύνη στον Dr Jay Friedman.
The Prophylactic Extraction of Third Molars: A Public Health Hazard - PMC
Αναλογία
Φανταστείτε ότι έχετε ένα αυτοκίνητο με τέσσερις εξειδικευμένους αισθητήρες—έναν σε κάθε γωνία. Μια πανεθνική αλυσίδα συνεργείων έχει πείσει εκατομμύρια ιδιοκτήτες αυτοκινήτων ότι αυτοί οι αισθητήρες θα πρέπει να αφαιρούνται προληπτικά επειδή μπορεί να παρουσιάσουν βλάβη κάποια στιγμή, παρόλο που λειτουργούν τέλεια αυτή τη στιγμή.
Η αλυσίδα καταστημάτων αυτοκινήτων εξηγεί ότι «το 85% αυτών των αισθητήρων θα χρειαστεί τελικά να αφαιρεθεί» και ότι «είναι καλύτερο να αφαιρεθούν νωρίς, πριν γίνει πιο δύσκολη η πρόσβαση σε αυτούς». Έχουν καθιερώσει αυτή την πρακτική ως πρότυπο, παρά το γεγονός ότι διαθέτουν στοιχεία που δείχνουν ότι μόνο το 12-20% περίπου των αισθητήρων παρουσιάζει ποτέ προβλήματα.
Η διαδικασία αφαίρεσης δεν είναι απλή—κοστίζει 500-800 δολάρια ανά αισθητήρα, απαιτεί καταστολή, προκαλεί 2-3 ημέρες πόνο και πρήξιμο και σε ορισμένα αυτοκίνητα (ειδικά σε συγκεκριμένα μοντέλα), οι αισθητήρες βρίσκονται επικίνδυνα κοντά σε σημαντική ηλεκτρική καλωδίωση. Στην πραγματικότητα, σε περίπου 1 στις 100 αφαιρέσεις, η καλωδίωση υφίσταται μόνιμη βλάβη, προκαλώντας τη διακοπή λειτουργίας τμημάτων του ταμπλό σας για πάντα—χωρίς προειδοποιητικές λυχνίες, χωρίς ένδειξη καυσίμου, χωρίς ταχύμετρο σε εκείνο το τμήμα.
Εν τω μεταξύ, στο Ηνωμένο Βασίλειο, η αρμόδια αρχή μεταφορών έχει μελετήσει αυτό το ζήτημα και συνιστά επίσημα: «Μην αφαιρείτε προληπτικά αισθητήρες που λειτουργούν τέλεια». Έχουν διαπιστώσει ότι η παρακολούθηση των αισθητήρων και η αφαίρεσή τους μόνο εάν παρουσιάσουν πραγματικά προβλήματα είναι πολύ ασφαλέστερη. Όταν οι αισθητήρες παρουσιάζουν βλάβη, απλές διορθώσεις όπως επαναφορά τους ή καθαρισμός των συνδέσεων επιλύουν τα περισσότερα προβλήματα χωρίς αφαίρεση.
Τα αμερικανικά συνεργεία πραγματοποιούν 10 εκατομμύρια αφαιρέσεις αισθητήρων ετησίως, δημιουργώντας έσοδα άνω των 3 δισεκατομμυρίων δολαρίων. Κάθε τεχνικός έχει κατά μέσο όρο πάνω από 500.000 δολάρια ετησίως μόνο από αυτές τις διαδικασίες. Εάν αμφισβητήσετε την αναγκαιότητα, θα σας εξηγήσουν ότι υπάρχουν «δύο σχολές σκέψης» σχετικά με τη συντήρηση των αισθητήρων, παρουσιάζοντάς το ως μια νόμιμη συζήτηση αντί να αναγνωρίζουν τα συντριπτικά στοιχεία που ευνοούν την παρακολούθηση έναντι της αφαίρεσης.
Όπως ακριβώς η περιττή αφαίρεση αυτών των λειτουργικών αισθητήρων αυτοκινήτου θα θεωρούνταν σπάταλη και δυνητικά επιβλαβής, έτσι και η προφυλακτική εξαγωγή υγιών φρονιμιτών αντιπροσωπεύει ένα παρόμοιο ζήτημα δημόσιας υγείας—δημιουργώντας αποτρέψιμη ταλαιπωρία και αναπηρία, ενώ καταναλώνει δισεκατομμύρια σε πόρους υγειονομικής περίθαλψης για να «διορθώσει» αυτό που συχνά δεν είναι χαλασμένο.
Σύνοψη 12 σημείων
1. Μαζική κλίμακα περιττών χειρουργείων Στις Ηνωμένες Πολιτείες, περίπου 10 εκατομμύρια τρίτοι γομφίοι (φρονιμίτες) εξάγονται από 5 εκατομμύρια ανθρώπους ετησίως με κόστος που υπερβαίνει τα 3 δισεκατομμύρια δολάρια. Παρά τον τεράστιο αυτό όγκο, ο Friedman υποστηρίζει ότι τουλάχιστον τα δύο τρίτα αυτών των εξαγωγών είναι περιττά, καθώς μόνο περίπου το 12-20% των τρίτων γομφίων αναπτύσσουν πραγματικά παθολογικές καταστάσεις που απαιτούν αφαίρεση. Αυτό αντιπροσωπεύει ένα τεράστιο ζήτημα δημόσιας υγείας που επηρεάζει εκατομμύρια ανθρώπους περιττά.
2. Πραγματικοί κίνδυνοι έναντι αντιληπτών οφελών Η εξαγωγή των φρονιμιτών ενέχει σημαντικούς κινδύνους, συμπεριλαμβανομένων πάνω από 11 εκατομμυρίων ημερών ασθένειας, πόνου, πρηξίματος, μώλωπες και κακουχίας ετησίως. Πιο σοβαρά, πάνω από 11.000 άνθρωποι υφίστανται μόνιμη νευρική βλάβη (παραισθησία) κάθε χρόνο, που έχει ως αποτέλεσμα το μούδιασμα του χείλους, της γλώσσας και του μάγουλου. Εάν εξαλείφονταν οι προφυλακτικές εξαγωγές, θα μπορούσαν να αποτραπούν ετησίως μεταξύ 7.739 και 23.450 περιπτώσεις ιατρογενούς μόνιμης νευρικής βλάβης, μειώνοντας δραστικά την ταλαιπωρία από ισόβια αισθητηριακή απώλεια.
3. Ο μύθος της συχνότητας παθολογίας Αντίθετα με τον ισχυρισμό ότι οι περισσότεροι φρονιμίτες θα παρουσιάσουν τελικά προβλήματα, μόνο το 12% των πραγματικά έγκλειστων δοντιών σχετίζεται με παθολογικές καταστάσεις όπως κύστεις και βλάβη σε παρακείμενα δόντια. Περίπου το 8% των τρίτων γομφίων αναπτύσσουν περικορονίτιδα (φλεγμονή των ούλων), ανεβάζοντας το μέγιστο ποσοστό παθολογίας σε περίπου 20%. Αυτό το ποσοστό είναι συγκρίσιμο με αυτό της σκωληκοειδίτιδας (10%) και της χολοκυστίτιδας (12%), ωστόσο οι προφυλακτικές σκωληκοειδεκτομές και χολοκυστεκτομές δεν αποτελούν καθιερωμένη πρακτική.
4. Αμφισβήτηση του επιχειρήματος της πρώιμης εξαγωγής Το οδοντιατρικό επάγγελμα συχνά συνιστά την πρώιμη εξαγωγή στην εφηβεία για να ελαχιστοποιηθούν οι επιπλοκές, αλλά η έρευνα δείχνει ότι αυτή η προσέγγιση μπορεί στην πραγματικότητα να αυξήσει τη βλάβη. Η ξηρά υποδοχή, η μόλυνση και η νευρική βλάβη είναι λιγότερο συχνές σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας (35-83 ετών) από ό,τι σε νεότερους ασθενείς (12-24 ετών). Το υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών εμφανίζεται σε ασθενείς ηλικίας 25-34 ετών. Αυτά τα στοιχεία έρχονται σε αντίθεση με το σκεπτικό για την πρώιμη προφυλακτική αφαίρεση των ασυμπτωματικών τρίτων γομφίων.
5. Εσφαλμένη ταξινόμηση της φυσιολογικής ανάπτυξης Οι μισοί άνω τρίτοι γομφίοι που ταξινομούνται ως «εγκλείσεις» είναι στην πραγματικότητα φυσιολογικά αναπτυσσόμενα δόντια που θα ανατείλουν σωστά εάν αφεθούν μόνα τους. Ομοίως, περίπου τα τρία τέταρτα των αναπτυσσόμενων δοντιών που ταξινομούνται ως μεσιογωνιαίες εγκλείσεις θα συνέχιζαν να ανατέλλουν σε φυσιολογική θέση εάν δεν είχαν εξαχθεί. Αυτή η εσφαλμένη ταξινόμηση συμβάλλει σημαντικά σε περιττά χειρουργεία και επιπλοκές, ιδιαίτερα όταν οι φυσιολογικές αναπτυξιακές διεργασίες συγχέονται με παθολογικές καταστάσεις.
6. Κατάρριψη του μύθου του οδοντικού συνωστισμού Μια κοινή δικαιολογία για την εξαγωγή των φρονιμιτών—ότι προκαλούν συνωστισμό των πρόσθιων δοντιών—δεν έχει επιστημονική βάση. Ο Friedman εξηγεί ότι είναι φυσικά αδύνατο για τους τρίτους γομφίους, οι οποίοι αναπτύσσονται σε σπογγώδες οστό χωρίς σταθερή στήριξη, να ασκήσουν αρκετή δύναμη για να σπρώξουν 14 άλλα σταθερά ριζωμένα δόντια. Οποιαδήποτε συσχέτιση μεταξύ των φρονιμιτών και του οδοντικού συνωστισμού αντιπροσωπεύει συσχέτιση και όχι αιτιότητα, ωστόσο αυτός ο μύθος επιμένει ως λόγος για εξαγωγή.
7. Εναλλακτικές λύσεις συντηρητικής αντιμετώπισης Οι περισσότερες παθήσεις των τρίτων γομφίων μπορούν να αντιμετωπιστούν χωρίς εξαγωγή. Η φυσιολογική δυσφορία της ανατολής είναι προσωρινή και παρόμοια με την οδοντοφυΐα. Οι λοιμώξεις, οι οποίες εμφανίζονται σε λιγότερο από το 10% των τρίτων γομφίων, μπορούν συνήθως να αντιμετωπιστούν με αντιβιοτικά, στοματικές πλύσεις ή αφαίρεση του πλεονάζοντος ουλικού ιστού χωρίς να εξαχθεί το δόντι. Η περικορονίτιδα θα πρέπει να οδηγεί σε εξαγωγή μόνο εάν αποτύχει επανειλημμένα να ανταποκριθεί στη συντηρητική θεραπεία, όχι μετά από ένα μόνο επεισόδιο.
8. Οικονομικοί μοχλοί των περιττών χειρουργείων Ο Friedman υποστηρίζει ότι η εξαγωγή τρίτων γομφίων είναι μια βιομηχανία πολλών δισεκατομμυρίων δολαρίων που δημιουργεί σημαντικό εισόδημα για τους στοματικούς χειρουργούς. Κάθε ένας από τους περίπου 5.500 στοματικούς και γναθοπροσωπικούς χειρουργούς στις ΗΠΑ πραγματοποιεί κατά μέσο όρο 53 περιπτώσεις μηνιαίως, δημιουργώντας περίπου 518.636 δολάρια ετησίως μόνο από αυτές τις επεμβάσεις. Εάν πραγματοποιούνταν μόνο οι απαραίτητες εξαγωγές, το εισόδημά τους θα μειωνόταν κατά περίπου 347.486 δολάρια ανά χειρουργό, υποδηλώνοντας ότι τα οικονομικά κίνητρα μπορεί να επηρεάζουν τις κλινικές συστάσεις.
9. Περιπτώσεις υψηλού κινδύνου με ελάχιστο όφελος Οι μεσιογωνιαίες εγκλείσεις, όπου το δόντι έχει κλίση προς τον δεύτερο γομφίο, ενέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο μόνιμης νευρικής βλάβης—έως και 6,8% σε σύγκριση με άλλες θέσεις. Ωστόσο, περισσότερο από το 95% αυτών των δοντιών δεν προκαλούν ποτέ προβλήματα. Παρά αυτή την αυξημένη αναλογία κινδύνου-οφέλους, αυτές οι εξαγωγές συνεχίζουν να πραγματοποιούνται ρουτίνας, συμβάλλοντας δυσανάλογα σε μόνιμες νευρικές κακώσεις χωρίς αντίστοιχα οφέλη για την υγεία.
10. Επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής από τη νευρική βλάβη Η μόνιμη παραισθησία από νευρική βλάβη επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής, προκαλώντας συμπτώματα όπως συχνό σιελόρροια, τυχαίο δάγκωμα μουδιασμένων περιοχών, παραμόρφωση, μειωμένη γεύση, εξασθενημένη ομιλία και μειωμένη αισθητική ευχαρίστηση. Ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν νευραλγικούς πόνους και εκείνοι με σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να «οδηγηθούν κοντά σε υστερία από την απώλεια αισθητηριακών λειτουργιών που επηρεάζει όλες τις πτυχές της ζωής τους». Αυτές οι μόνιμες συνέπειες δεν λαμβάνουν την επαρκή προσοχή ως ζήτημα δημόσιας υγείας.
11. Διεθνής απόκλιση πολιτικής Το Βρετανικό Εθνικό Ινστιτούτο Κλινικής Αριστείας έχει λάβει σαφή θέση κατά της προφυλακτικής αφαίρεσης φρονιμιτών, δηλώνοντας: «Η πρακτική της προφυλακτικής αφαίρεσης ασυμπτωματικών έγκλειστων τρίτων γομφίων θα πρέπει να διακοπεί». Ορισμένα αμερικανικά προγράμματα που χρηματοδοτούνται από την κυβέρνηση αρχίζουν να υιοθετούν παρόμοιες πολιτικές, αλλά οι αμερικανικοί οδοντιατρικοί σύλλογοι συνεχίζουν να συνιστούν τη ρουτινά προφυλακτική εξαγωγή, υπογραμμίζοντας ένα σημαντικό χάσμα πρακτικής που δεν υποστηρίζεται από τα τρέχοντα στοιχεία.
12. Νομικά εμπόδια στην αντιμετώπιση της βλάβης Οι ασθενείς που υφίστανται μόνιμη νευρική βλάβη αντιμετωπίζουν σημαντικά νομικά εμπόδια όταν αναζητούν αποζημίωση. Τα περισσότερα δικαστήρια δεν καταλογίζουν ευθύνη στους χειρουργούς επειδή οι ασθενείς συναίνεσαν στη χειρουργική επέμβαση και ανέλαβαν τον κίνδυνο, ακόμη κι αν αυτή η συναίνεση βασίζεται σε αυτό που ο συγγραφέας θεωρεί «ατεκμηρίωτες πληροφορίες». Τα ποσά αποζημίωσης είναι συνήθως πολύ μικρά για να καλύψουν τα έξοδα δικηγόρου και η νομική αντίληψη περί «δύο σχολών σκέψης» ότι η εξαγωγή είναι εξίσου έγκυρη επιμένει παρά τα επιστημονικά στοιχεία που ευνοούν πιο συντηρητικές προσεγγίσεις.
25 Ερωτήσεις και Απαντήσεις
Ερώτηση 1: Ποια είναι η κλίμακα της εξαγωγής τρίτων γομφίων στις Ηνωμένες Πολιτείες, συμπεριλαμβανομένου του αριθμού των εξαγωγών και του σχετικού κόστους;
Δέκα εκατομμύρια τρίτοι γομφίοι (φρονιμίτες) εξάγονται από περίπου 5 εκατομμύρια ανθρώπους στις Ηνωμένες Πολιτείες κάθε χρόνο. Αυτός ο τεράστιος όγκος εξαγωγών συνοδεύεται από ετήσιο κόστος που υπερβαίνει τα 3 δισεκατομμύρια δολάρια. Ο Friedman αναλύει περαιτέρω αυτούς τους αριθμούς, εξηγώντας ότι οι στοματικοί και γναθοπροσωπικοί χειρουργοί πραγματοποιούν περίπου 7 εκατομμύρια από αυτές τις εξαγωγές με κόστος περίπου 2,85 δισεκατομμυρίων δολαρίων, ενώ οι γενικοί οδοντίατροι πραγματοποιούν περίπου 3 εκατομμύρια εξαγωγές που κοστίζουν περίπου 450 εκατομμύρια δολάρια.
Αυτές οι εξαγωγές έχουν ως αποτέλεσμα περισσότερες από 11 εκατομμύρια ημέρες ασθένειας «τυπικής δυσφορίας ή αναπηρίας» για τους ασθενείς, η οποία περιλαμβάνει πόνο, πρήξιμο, μώλωπες και κακουχία. Επιπλέον, περισσότεροι από 11.000 άνθρωποι υφίστανται μόνιμη παραισθησία—μούδιασμα του χείλους, της γλώσσας και του μάγουλου—ως συνέπεια νευρικής βλάβης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Ο συγγραφέας υποστηρίζει ότι τουλάχιστον τα δύο τρίτα αυτών των εξαγωγών, του σχετικού κόστους και των τραυματισμών είναι περιττά.
Ερώτηση 2: Ποια στοιχεία παρουσιάζει ο Friedman σχετικά με την πραγματική αναγκαιότητα των εξαγωγών τρίτων γομφίων;
Ο Friedman υποστηρίζει ότι δεν υπάρχουν στοιχεία εκτεταμένης λοίμωξης και παθολογίας των τρίτων γομφίων που να δικαιολογούν τόσες πολλές χειρουργικές επεμβάσεις. Δηλώνει ότι το 50% των άνω τρίτων γομφίων που ταξινομούνται ως εγκλείσεις είναι φυσιολογικά αναπτυσσόμενα δόντια που θα ανατείλουν με ελάχιστη δυσφορία εάν δεν είχαν εξαχθεί πρόωρα. Μόνο το 12% των πραγματικά έγκλειστων δοντιών σχετίζεται με παθολογικές καταστάσεις όπως κύστεις και βλάβη σε παρακείμενα δόντια. Αυτό σημαίνει ότι, ακόμη και λαμβάνοντας υπόψη ένα περιθώριο σφάλματος, η συντριπτική πλειονότητα των εξαγωγών πραγματοποιείται σε δόντια χωρίς παθολογία.
Επιπλέον, ο Friedman σημειώνει ότι η περισσότερη δυσφορία από την ανατολή των φρονιμιτών είναι ισοδύναμη με την οδοντοφυΐα και εξαφανίζεται μετά την πλήρη ανατολή. Η λοίμωξη εμφανίζεται σε λιγότερο από το 10% των τρίτων γομφίων και οι περισσότερες από αυτές τις λοιμώξεις μπορούν να θεραπευτούν με αντιβιοτικά, στοματικές πλύσεις ή αφαίρεση του πλεονάζοντος ιστού γύρω από το δόντι, χωρίς να απαιτείται εξαγωγή του ίδιου του δοντιού. Ο συγγραφέας τονίζει ότι ο περισσότερος πόνος και η ασθένεια που αποδίδονται στους τρίτους γομφίους προκαλούνται στην πραγματικότητα από τη χειρουργική επέμβαση και όχι από τα ίδια τα δόντια.
Ερώτηση 3: Ποιες είναι οι συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές των εξαγωγών τρίτων γομφίων;
Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές των εξαγωγών τρίτων γομφίων περιλαμβάνουν πόνο, πρήξιμο, τρισμό (περιορισμένο άνοιγμα του στόματος), αιμορραγία και κυψελίτιδα (ξηρή υποδοχή). Οι ασθενείς μπορεί επίσης να εμφανίσουν περιοδοντική βλάβη, λοίμωξη μαλακών ιστών, κάκωση της κροταφογναθικής άρθρωσης και γενική κακουχία. Ο Friedman σημειώνει ότι οι ασθενείς υποφέρουν κατά μέσο όρο 2,27 ημέρες «τυπικής δυσφορίας ή αναπηρίας», η οποία ορίζεται ως «η αναπηρία που σχετίζεται συνήθως με μια μη επιπλεγμένη χειρουργική εξαγωγή ενός κάτω τρίτου γομφίου: συγκεκριμένα, πόνος, πρήξιμο, μώλωπες και κακουχία».
Οι σοβαρότερες επιπλοκές περιλαμβάνουν προσωρινή ή μόνιμη παραισθησία (μούδιασμα των χειλιών, της γλώσσας και του μάγουλου), κάταγμα παρακείμενων δοντιών, κάταγμα της κάτω ή της άνω γνάθου, έκθεση ή λοίμωξη του ιγμορείου και επιπλοκές από την αναισθησία. Με 10 εκατομμύρια εξαγωγές ετησίως, αυτές οι επιπλοκές επηρεάζουν σημαντικό αριθμό ανθρώπων. Ο Friedman υπολογίζει ότι αν εξάγονταν μόνο το 20% των φρονιμιτών που έχουν παθολογία, 4 εκατομμύρια άνθρωποι θα γλίτωναν από τον περιττό πόνο και τις επιπλοκές κάθε χρόνο.
Ερώτηση 4: Τι είναι η παραισθησία και πόσο σημαντική είναι αυτή η επιπλοκή μετά από χειρουργική επέμβαση φρονιμιτών;
Η παραισθησία είναι το μούδιασμα των χειλιών, της γλώσσας και του μάγουλου που προκύπτει από νευρική βλάβη κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Μπορεί να είναι προσωρινή ή μόνιμη, με συμπτώματα που περιλαμβάνουν συχνό σιελόρροια, δάγκωμα του χείλους ή του εσωτερικού του μάγουλου ή της γλώσσας και παραλυτική παραμόρφωση ή χαμήλωμα του χείλους. Η αίσθηση της γεύσης, η ευχέρεια της ομιλίας και η αισθητική ευχαρίστηση μειώνονται. Όταν εμφανίζεται αμφοτερόπλευρη παραισθησία, η αγωνία, η δυσφορία και η αναπηρία υπερδιπλασιάζονται.
Ο Friedman αναφέρει ότι η συχνότητα της παραισθησίας του κάτω φατνιακού νεύρου κυμαίνεται από 1,3% έως 4,4% για προσωρινές περιπτώσεις και από 0,33% έως 1% για μόνιμες περιπτώσεις. Αν και αυτά τα ποσοστά μπορεί να φαίνονται μικρά, όταν εφαρμόζονται στους 3,5 εκατομμύρια κάτω τρίτους γομφίους που εξάγονται ετησίως, ο συγγραφέας εκτιμά ότι μεταξύ 11.550 και 35.000 ανθρώπων υποφέρουν από μόνιμη παραισθησία κάθε χρόνο. Δεδομένου ότι περίπου τα δύο τρίτα αυτών των εξαγωγών θεωρούνται περιττά, μεταξύ 7.739 και 23.450 άνθρωποι υποφέρουν από μόνιμη παραισθησία περιττά κάθε χρόνο. Ο κίνδυνος είναι ιδιαίτερα υψηλός για τις μεσιογωνιαίες εγκλείσεις, όπου το ποσοστό μόνιμης παραισθησίας μπορεί να φτάσει έως και το 6,8%.
Ερώτηση 5: Ποια είναι η θέση της Αμερικανικής Ένωσης Στοματικών και Γναθοπροσωπικών Χειρουργών σχετικά με την προφυλακτική αφαίρεση φρονιμιτών;
Η Αμερικανική Ένωση Στοματικών και Γναθοπροσωπικών Χειρουργών (AAOMS) υποστηρίζει την προφυλακτική αφαίρεση τρίτων γομφίων. Σύμφωνα με τη δήλωσή τους που παρατίθεται στον Friedman, «εάν δεν υπάρχει επαρκής ανατομικός χώρος για να φιλοξενήσει τη φυσιολογική ανατολή... η αφαίρεση τέτοιων δοντιών σε νεαρή ηλικία αποτελεί μια έγκυρη και επιστημονικά τεκμηριωμένη θεραπευτική λογική που βασίζεται σε ιατρική αναγκαιότητα». Δηλώνουν περαιτέρω ότι «περίπου το 85% των τρίτων γομφίων θα χρειαστεί τελικά να αφαιρεθεί».
Ο οργανισμός συνιστά την εξαγωγή και των τεσσάρων τρίτων γομφίων μέχρι την πρώιμη ενήλικη ζωή—κατά προτίμηση στην εφηβεία, πριν οι ρίζες σχηματιστούν πλήρως—για να ελαχιστοποιηθούν επιπλοκές όπως ο μετεγχειρητικός πόνος και η λοίμωξη. Αυτή η θέση είναι αυτό που ο συγγραφέας χαρακτηρίζει ως μία από δύο αντιμαχόμενες σχολές σκέψης, με την Ένωση να προωθεί την ιδέα ότι οι περισσότεροι τρίτοι γομφίοι είναι δυνητικά παθολογικοί και θα πρέπει να αφαιρούνται, ανεξάρτητα από τα τρέχοντα συμπτώματα ή τα στοιχεία παθολογίας.
Ερώτηση 6: Ποια είναι η πραγματική συχνότητα παθολογίας στους τρίτους γομφίους σύμφωνα με τον Friedman;
Σύμφωνα με τον Friedman, όχι περισσότερο από το 12% των έγκλειστων δοντιών έχουν σχετιζόμενη παθολογία. Η ανάλυση των παθολογιών περιλαμβάνει εσωτερική απορρόφηση (0,85%), κύστεις (1,65%), περιοδοντική απώλεια οστού (4,72%) και απορρόφηση στην άπω επιφάνεια του δεύτερου γομφίου (4,78%). Όταν προστεθεί η κατά προσέγγιση συχνότητα της περικορονίτιδας (8%)—φλεγμονή και λοίμωξη του ουλικού ιστού—η μέγιστη παθολογία που σχετίζεται με τους τρίτους γομφίους φτάνει περίπου το 20%.
Ο Friedman συγκρίνει αυτή τη συχνότητα παθολογίας του 12% με τα ποσοστά για τη σκωληκοειδίτιδα (10%) και τη χολοκυστίτιδα (12%), σημειώνοντας ότι οι προφυλακτικές σκωληκοειδεκτομές και χολοκυστεκτομές δεν αποτελούν καθιερωμένη πρακτική παρά τα παρόμοια ποσοστά νόσου. Υποστηρίζει ότι πολλοί οδοντίατροι συγχέουν τη συχνότητα παθολογίας όπως εμφανίζεται στα ιατρεία τους με τον επιπολασμό της στον γενικό πληθυσμό, οδηγώντας σε μια υπερβολική αντίληψη του προβλήματος. Όσοι έχουν παθολογικούς τρίτους γομφίους είναι πιο πιθανό να κλείσουν οδοντιατρικά ραντεβού, δημιουργώντας ένα μεροληπτικό δείγμα.
Ερώτηση 7: Τι είναι η περικορονίτιδα και πώς σχετίζεται με τη συζήτηση για την εξαγωγή φρονιμιτών;
Η περικορονίτιδα είναι ο πόνος και η λοίμωξη του ουλικού ιστού που περιβάλλει έναν μερικώς ανατείλαντα ή ανατείλαντα τρίτο γομφίο. Εξαιρουμένης της φυσιολογικής δυσφορίας της ανατολής καθώς το δόντι ανατέλλει, η συχνότητα φλεγμονής και λοίμωξης του ουλικού ιστού κυμαίνεται από 6% έως 10%. Ο Friedman σημειώνει ότι η περικορονίτιδα αντιπροσωπεύει περίπου το 8% της παθολογίας που σχετίζεται με τους τρίτους γομφίους.
Σημαντικά, ο Friedman υποστηρίζει ότι ένα μόνο επεισόδιο περικορονίτιδας δεν επαρκεί για να αφαιρεθεί ένας τρίτος γομφίος. Η εξαγωγή θα πρέπει να εξετάζεται μόνο εάν το πρόβλημα αποτύχει να ανταποκριθεί στη συντηρητική θεραπεία ή υποτροπιάσει. Η συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει αντιβιοτικά, στοματικές πλύσεις ή αφαίρεση του πλεονάζοντος ιστού (υπερκύλημα) γύρω από το δόντι. Ο συγγραφέας επισημαίνει ότι η περισσότερη δυσφορία από την ανατολή των φρονιμιτών είναι ισοδύναμη με την οδοντοφυΐα και εξαφανίζεται με την πλήρη ανατολή και ότι η καλή στοματική υγιεινή, συμπεριλαμβανομένου του βουρτσίσματος, μπορεί να αποτρέψει τις περισσότερες λοιμώξεις του ουλικού ιστού γύρω από ανατέλλοντα ή μερικώς ανατείλαντα δόντια.
Ερώτηση 8: Ποιος είναι ο πρώτος μύθος για τους τρίτους γομφίους που εξετάζει ο Friedman;
Ο πρώτος μύθος που εξετάζεται είναι ότι «Οι Τρίτοι Γομφίοι Έχουν Υψηλή Συχνότητα Παθολογίας». Ο Friedman αμφισβητεί άμεσα αυτόν τον ισχυρισμό παρουσιάζοντας στοιχεία ότι όχι περισσότερο από το 12% των έγκλειστων δοντιών έχουν σχετιζόμενη παθολογία. Αυτή η συχνότητα είναι συγκρίσιμη με αυτή της σκωληκοειδίτιδας (10%) και της χολοκυστίτιδας (12%), ωστόσο οι προφυλακτικές σκωληκοειδεκτομές και χολοκυστεκτομές δεν αποτελούν καθιερωμένη πρακτική.
Ο συγγραφέας υποστηρίζει ότι δεν υπάρχουν στοιχεία εκτεταμένης λοίμωξης και παθολογίας των τρίτων γομφίων ή ιατρικής αναγκαιότητας που να δικαιολογούν τόσες πολλές χειρουργικές επεμβάσεις. Επισημαίνει ότι το 50% των άνω τρίτων γομφίων που ταξινομούνται ως εγκλείσεις είναι φυσιολογικά αναπτυσσόμενα δόντια που θα ανατείλουν με ελάχιστη δυσφορία εάν δεν είχαν εξαχθεί πρόωρα. Ο Friedman δηλώνει ότι οι οδοντίατροι συχνά συγχέουν τη συχνότητα παθολογίας που βλέπουν στα ιατρεία τους με τον επιπολασμό της στον γενικό πληθυσμό, οδηγώντας σε μια υπερβολική αντίληψη του προβλήματος και έκθεση εκατομμυρίων ανθρώπων στον κίνδυνο ιατρογενούς βλάβης.
Ερώτηση 9: Ποια στοιχεία αντικρούουν τον ισχυρισμό ότι η πρώιμη αφαίρεση των τρίτων γομφίων είναι λιγότερο τραυματική;
Ο Friedman παρουσιάζει αρκετά στοιχεία που αντικρούουν τον ισχυρισμό ότι η πρώιμη αφαίρεση των τρίτων γομφίων είναι λιγότερο τραυματική. Ο Friedman παραθέτει έρευνα που εκτιμά ότι οι ασθενείς υποφέρουν κατά μέσο όρο 2,27 ημέρες τυπικής δυσφορίας ή αναπηρίας από την εξαγωγή. Υποστηρίζει ότι η πρώιμη αφαίρεση είναι στην πραγματικότητα πιο τραυματική και επώδυνη από το να αφήνονται τα ασυμπτωματικά, μη παθολογικά δόντια στη θέση τους.
Επιπλέον, ο Friedman παρουσιάζει στοιχεία ότι η ξηρά υποδοχή, η δευτερογενής λοίμωξη και η παραισθησία είναι λιγότερο πιθανό να εμφανιστούν σε άτομα ηλικίας 35 έως 83 ετών από ό,τι σε εκείνα ηλικίας 12 έως 24 ετών, τα οποία υποβάλλονται σε περισσότερες εξαγωγές τρίτων γομφίων. Ο υψηλότερος κίνδυνος επιπλοκών εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας 25 έως 34 ετών. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τη συνήθη σύσταση για πρώιμη αφαίρεση στην εφηβεία. Ο Friedman υπολογίζει ότι αν εξάγονταν μόνο το 20% των φρονιμιτών που έχουν παθολογία, 4 εκατομμύρια άνθρωποι θα γλίτωναν από περιττό πόνο και επιπλοκές, μειώνοντας τις συνολικές ημέρες ασθένειας δυσφορίας και αναπηρίας κατά 9 εκατομμύρια ημέρες κάθε χρόνο.
Ερώτηση 10: Πώς αντιμετωπίζει ο Friedman τον μύθο ότι οι ανατέλλοντες φρονιμίτες προκαλούν συνωστισμό των πρόσθιων δοντιών;
Ο Friedman καταρρίπτει κατηγορηματικά τον μύθο ότι οι ανατέλλοντες τρίτοι γομφίοι προκαλούν συνωστισμό των πρόσθιων δοντιών. Ο Friedman δηλώνει: «Δεν είναι δυνατόν οι κάτω τρίτοι γομφίοι, οι οποίοι αναπτύσσονται στο σπογγώδες εσωτερικό οστό χωρίς σταθερή στήριξη, να σπρώξουν 14 άλλα δόντια με ρίζες εμφυτευμένες κάθετα σαν τους πασσάλους ενός φράχτη, έτσι ώστε οι κοπτήρες στη μέση να στρίβουν και να επικαλύπτονται».
Ο συγγραφέας σημειώνει ότι αυτή η εξήγηση δίνεται συχνά για την αφαίρεση των τρίτων γομφίων, παρά τις μελέτες που έχουν παράγει αντίθετα στοιχεία. Τονίζει ότι οι τρίτοι γομφίοι δεν διαθέτουν επαρκή δύναμη για να μετακινήσουν άλλα δόντια, δεν μπορούν να προκαλέσουν συνωστισμό και επικάλυψη των κοπτών και οποιαδήποτε τέτοια συσχέτιση είναι συσχέτιση και όχι αιτιότητα. Αυτό το επιχείρημα αμφισβητεί άμεσα μια κοινή δικαιολογία που δίνεται στους ασθενείς για την προφυλακτική αφαίρεση των φρονιμιτών.
Ερώτηση 11: Ποια στοιχεία παρουσιάζει ο Friedman σχετικά με τον μύθο ότι ο κίνδυνος παθολογίας σε έγκλειστους τρίτους γομφίους αυξάνεται με την ηλικία;
Ο Friedman αμφισβητεί άμεσα τον αβάσιμο ισχυρισμό της Αμερικανικής Ένωσης Στοματικών και Γναθοπροσωπικών Χειρουργών ότι «Οι παθολογικές καταστάσεις [των έγκλειστων τρίτων γομφίων] είναι γενικά συχνότερες με την αύξηση της ηλικίας». Ο Friedman παραθέτει μια μελέτη περισσότερων από 1.756 ασθενών που είχαν διατηρήσει περισσότερες από 2.000 εγκλείσεις της κάτω γνάθου για μέσο όρο 27 ετών, η οποία διαπίστωσε ότι μόνο το 0,81% παρουσίασε κυστική μορφοποίηση.
Ο συγγραφέας δηλώνει ότι δεν υπάρχουν στοιχεία σημαντικής αύξησης της παθολογίας των τρίτων γομφίων με την ηλικία. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με το σκεπτικό που δίνεται συχνά για την πρώιμη προφυλακτική εξαγωγή των φρονιμιτών. Ο Friedman αναγνωρίζει ότι τα δόντια που γίνονται επανειλημμένα συμπτωματικά ή αναπτύσσουν σχετιζόμενη παθολογία θα πρέπει να αφαιρούνται, αλλά αμφισβητεί την αντίληψη ότι η ηλικία από μόνη της αποτελεί παράγοντα κινδύνου που δικαιολογεί την προφυλακτική εξαγωγή ασυμπτωματικών, μη παθολογικών τρίτων γομφίων.
Ερώτηση 12: Πώς αντιμετωπίζει ο Friedman τον μύθο σχετικά με τον χαμηλό κίνδυνο βλάβης στην εξαγωγή τρίτων γομφίων;
Ο Friedman καταρρίπτει κατηγορηματικά τον μύθο του χαμηλού κινδύνου βλάβης στην εξαγωγή τρίτων γομφίων επισημαίνοντας πολυάριθμες επιπλοκές. Υποστηρίζει ότι δεδομένης της χαμηλής συχνότητας παθολογίας, είναι παραπλανητικό να ισχυρίζεται κανείς ότι λιγότερο από 3 ημέρες προσωρινής δυσφορίας είναι ένα μικρό τίμημα για να αποφευχθούν μελλοντικοί κίνδυνοι. Ο Friedman απαριθμεί πολλαπλές επιπλοκές όπως κατάγματα γνάθων, κατάγματα δοντιών, βλάβες στις κροταφογναθικές αρθρώσεις και προσωρινή και μόνιμη παραισθησία.
Ο συγγραφέας επικεντρώνεται ιδιαίτερα στην κάκωση του κάτω φατνιακού και του γλωσσικού νεύρου, υπολογίζοντας ότι εάν 3,5 εκατομμύρια κάτω τρίτοι γομφίοι αφαιρούνται ετησίως, μεταξύ 11.500 και 35.000 ανθρώπων υποφέρουν από μόνιμη παραισθησία κάθε χρόνο. Δεδομένου ότι περίπου τα δύο τρίτα αυτών των εξαγωγών είναι περιττές, μεταξύ 7.739 και 23.450 άνθρωποι υποφέρουν από μόνιμη παραισθησία περιττά ετησίως. Ο Friedman χαρακτηρίζει αυτό ως «κίνδυνο για τη δημόσια υγεία» που προκαλεί «ισόβια δυσφορία και αναπηρία» σε δεκάδες χιλιάδες ανθρώπους.
Ερώτηση 13: Τι είναι η μεσιογωνιακή εγκλείωση και γιατί είναι σημαντική στο πλαίσιο της εξαγωγής των φρονιμιτών;
Η μεσιογωνιακή εγκλείωση είναι μια συγκεκριμένη θέση του τρίτου γομφίου, όπου το δόντι σχηματίζει γωνία 30–45° προς την απομακρυσμένη (οπίσθια) επιφάνεια του δεύτερου γομφίου ή, στην πραγματικότητα, εφάπτεται σε αυτήν. Ο Friedman περιλαμβάνει μια ακτινογραφική εικόνα που απεικονίζει αυτόν τον τύπο εγκλείωσης, με τις ρίζες να βρίσκονται σε άμεση γειτνίαση με τον κάτω γνάθιο σωλήνα — στον οποίο βρίσκεται το κάτω γνάθιο νεύρο — ή να «καβαλάνε» πάνω του.
Αυτός ο τύπος εγκλωβισμού είναι ιδιαίτερα σημαντικός, καθώς ενέχει τον υψηλότερο κίνδυνο νευρικής βλάβης κατά την εξαγωγή. Ο κίνδυνος μόνιμης παραισθησίας μετά την εξαγωγή ενός μεσιογωνιακά εγκλωβισμένου δοντιού φτάνει το 6,8%, ποσοστό πολύ υψηλότερο από ό,τι για άλλους τύπους μη ανατεθειμένων ή εγκλωβισμένων δοντιών. Παρά τον αυξημένο αυτό κίνδυνο, ο Friedman επισημαίνει ότι πάνω από το 95% αυτών των δοντιών δεν θα προκαλέσει ποτέ κανένα πρόβλημα. Αναφέρει ότι έως και τα τρία τέταρτα των αναπτυσσόμενων τρίτων γομφίων που ταξινομούνται ως μεσιογωνιακές εγκλείσεις κατά τη στιγμή της εξαγωγής δεν είναι καθόλου εγκλείσματα, αλλά θα συνέχιζαν να ανατέλλουν σε φυσιολογική θέση αν αφεθούν ως έχουν.
Ερώτηση 14: Ποιες είναι οι οικονομικές επιπτώσεις της χειρουργικής επέμβασης τρίτων γομφίων σύμφωνα με τον Friedman;
Σύμφωνα με τον Friedman, η χειρουργική επέμβαση τρίτων γομφίων είναι μια βιομηχανία πολλών δισεκατομμυρίων δολαρίων που δημιουργεί σημαντικό εισόδημα για το οδοντιατρικό επάγγελμα, ιδιαίτερα για τους στοματικούς και γναθοπροσωπικούς χειρουργούς. Το ετήσιο κόστος υπερβαίνει τα 3 δισεκατομμύρια δολάρια, με τους στοματικούς και γναθοπροσωπικούς χειρουργούς να πραγματοποιούν περίπου 7 εκατομμύρια εξαγωγές με κόστος περίπου 2,85 δισεκατομμυρίων δολαρίων και τους γενικούς οδοντιάτρους να πραγματοποιούν περίπου 3 εκατομμύρια εξαγωγές με κόστος περίπου 450 εκατομμυρίων δολαρίων.
Κάθε ένας από τους περίπου 5.500 στοματικούς και γναθοπροσωπικούς χειρουργούς που ασκούν ιδιωτικό επάγγελμα πραγματοποιεί κατά μέσο όρο σχεδόν 53 περιπτώσεις τρίτων γομφίων το μήνα, με εκτιμώμενο μέσο ετήσιο εισόδημα μόνο από εξαγωγές τρίτων γομφίων περίπου 518.636 δολάρια. Εάν πραγματοποιούνταν μόνο το 33% των εξαγωγών που θεωρούνται απαραίτητες, το ετήσιο εισόδημα του στοματικού και γναθοπροσωπικού χειρουργού θα μειωνόταν κατά 347.486 δολάρια, με αποτέλεσμα ετήσια εξοικονόμηση για τους ασθενείς άνω του 1,9 δισεκατομμυρίων δολαρίων, ή 2,2 δισεκατομμυρίων δολαρίων εάν συμπεριληφθούν οι εξαγωγές από γενικούς οδοντιάτρους. Ο Friedman υποδηλώνει ότι αυτό το οικονομικό κίνητρο βοηθά στην προώθηση της συνέχισης αυτού που θεωρεί μια περιττή και επιβλαβή πρακτική.
Ερώτηση 15: Ποιες είναι οι συντηρητικές εναλλακτικές λύσεις για την αντιμετώπιση προβλημάτων των τρίτων γομφίων αντί της εξαγωγής;
Ο Friedman περιγράφει διάφορες συντηρητικές εναλλακτικές λύσεις αντί της εξαγωγής για τη διαχείριση προβλημάτων που αφορούν τους τρίτους γομφίους. Για τους περισσότερους φρονιμίτες που βγαίνουν, ο Friedman επισημαίνει ότι η ενόχληση είναι παρόμοια με αυτή της οδοντοφυΐας και εξαφανίζεται μόλις ολοκληρωθεί η ανατολή. Η καλή στοματική υγιεινή, συμπεριλαμβανομένου του βουρτσίσματος των δοντιών, μπορεί να αποτρέψει τις περισσότερες μολύνσεις του ούλου γύρω από δόντια που ανατέλλουν ή έχουν ανατείλει εν μέρει.
Όταν εμφανίζεται λοίμωξη (σε λιγότερο από το 10% των τρίτων γομφίων), συχνά μπορεί να αντιμετωπιστεί με αντιβιοτικά, στοματικά διαλύματα ή αφαίρεση του υπερβολικού ιστού (υπερκούλη) γύρω από το δόντι, χωρίς να απαιτείται η αφαίρεση του ίδιου του δοντιού. Για την περικορονίτιδα (φλεγμονή του ούλου), ο συγγραφέας συνιστά αρχικά συντηρητική θεραπεία, ενώ η εξαγωγή εξετάζεται μόνο εάν το πρόβλημα δεν ανταποκριθεί στη θεραπεία ή υποτροπιάσει. Για τους ανατεθέντες τρίτους γομφίους με βαθιές περιοδοντικές θήκες (ψευδοθήκες), ο υπερβολικός ιστός των ούλων μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά ή να μειωθεί χειρουργικά, αντί να γίνει εξαγωγή του δοντιού.
Ερώτηση 16: Τι συνιστούν το Βρετανικό Εθνικό Ινστιτούτο Κλινικής Αριστείας και άλλες αρχές σχετικά με τις εξαγωγές τρίτων γομφίων;
Το Βρετανικό Εθνικό Ινστιτούτο Κλινικής Αριστείας διατυπώνει μια κατηγορηματική σύσταση, η οποία έχει υιοθετηθεί από την Εθνική Υπηρεσία Υγείας: «Η πρακτική της προφυλακτικής εξαγωγής εγκλωβισμένων τρίτων γομφίων χωρίς παθολογία πρέπει να διακοπεί... Δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία που να υποστηρίζουν ότι η προληπτική αφαίρεση των εγκλωβισμένων δοντιών χωρίς παθολογία προσφέρει οφέλη για την υγεία των ασθενών». Το Ινστιτούτο περιγράφει συγκεκριμένα τις καταστάσεις για τις οποίες δικαιολογείται η εξαγωγή, συμπεριλαμβανομένης της μη αποκαταστάσιμης τερηδόνας, της λοίμωξης του πολφού, της κυτταρίτιδας, της υποτροπιάζουσας περικορονίτιδας, των αποστημάτων, των κύστεων και των καταγμάτων.
Ο Friedman σημειώνει επίσης ότι προγράμματα που χρηματοδοτούνται από την κυβέρνηση στις Ηνωμένες Πολιτείες αρχίζουν να υιοθετούν παρόμοιες πολιτικές. Αναφέρει συγκεκριμένα το πρόγραμμα «Healthy Kids Dental Program» που διαχειρίζεται η Delta Dental του Μίσιγκαν. Ο Friedman προτείνει ότι, για την αντιμετώπιση αυτού του ζητήματος, απαιτείται επίσης καλύτερη εκπαίδευση των οδοντιάτρων, ξεκινώντας από την οδοντιατρική σχολή, καθώς και του κοινού, σχετικά με τους λόγους για τους οποίους πρέπει να αποφεύγονται οι περιττές εξαγωγές.
Ερώτηση 17: Πώς χαρακτηρίζει ο συγγραφέας τις «δύο σχολές σκέψης» σχετικά με την εξαγωγή φρονιμιτών;
Ο Friedman χαρακτηρίζει τις «δύο σχολές σκέψης» ως άνισες ως προς την επιστημονική τους αξία, παρά το γεγονός ότι αντιμετωπίζονται ισότιμα σε νομικό πλαίσιο. Η μία σχολή, την οποία υποστηρίζουν οι χειρουργοί στόματος και γναθοπροσωπικής χειρουργικής, υποστηρίζει ότι οι περισσότεροι τρίτοι γομφίοι είναι εν δυνάμει παθολογικοί και πρέπει να αφαιρούνται. Η άλλη σχολή υποστηρίζει ότι πρέπει να αφαιρούνται μόνο οι τρίτοι γομφίοι που παρουσιάζουν σχετική παθολογία.
Ο συγγραφέας επικρίνει το νομικό σύστημα για το γεγονός ότι αποδίδει σε κάθε σχολή σκέψης ίση αξία, «αγνοώντας τη βάση των επιστημονικών στοιχείων». Εξηγεί ότι αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι χειρουργοί στόματος και γναθοπροσωπικής χειρουργικής συνήθως επικρατούν σε αγωγές για ιατρική αμέλεια όταν οι ασθενείς τραυματίζονται κατά τη διάρκεια προαιρετικής χειρουργικής επέμβασης. Η μαρτυρία των ειδικών, των χειρουργών στόματος και γναθοπροσωπικής χειρουργικής, αποδεικνύει την αναγκαιότητα της χειρουργικής επέμβασης, ανεξάρτητα από τα στοιχεία που δείχνουν ότι οι περισσότεροι τρίτοι γομφίοι δεν προσβάλλονται από ασθένειες και ότι ο κίνδυνος ιατρογενούς βλάβης από τη χειρουργική επέμβαση είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο να αφεθούν ως έχουν τα ασυμπτωματικά, μη παθολογικά δόντια. Ο Friedman υποστηρίζει ότι αυτό διαιωνίζει ένα πρότυπο περίθαλψης «που βασίζεται σε μια εσφαλμένη αξιολόγηση όλων των αποτελεσμάτων και του κόστους».
Ερώτηση 18: Ποιες νομικές πτυχές της ιατρικής αμέλειας στις εξαγωγές τρίτων γομφίων συζητά ο Friedman;
Ο Friedman εξετάζει τον τρόπο με τον οποίο οι ασθενείς που πάσχουν από παραισθησία μετά από εξαγωγές τρίτων γομφίων αντιμετωπίζουν σημαντικές νομικές δυσκολίες όταν επιδιώκουν αποζημίωση. Ο Friedman εξηγεί ότι, αν και η παραισθησία αποτελεί έναν από τους πιο συνηθισμένους λόγους για τους οποίους οι ασθενείς μηνύουν τους χειρουργούς στόματος και γναθοπροσωπικής χειρουργικής, οι περισσότεροι δικαστές και ένορκοι δεν καταλογίζουν ευθύνη στους χειρουργούς, καθώς οι ασθενείς συναινέσαν στη χειρουργική επέμβαση, αναλαμβάνοντας έτσι τον κίνδυνο.
Ο συγγραφέας υποστηρίζει ότι «στους ασθενείς παρέχονται αβάσιμες πληροφορίες που, υπό κανονικές συνθήκες, θα ακύρωναν τη συγκατάθεσή τους μετά από ενημέρωση», αλλά αυτό «σπάνια πείθει ένα δικαστήριο». Τα ποσά αποζημίωσης για οδοντιατρική αμέλεια είναι συνήθως πολύ μικρά για να καλύψουν τα έξοδα δικηγόρου, περιορίζοντας έτσι τη νομική προσφυγή. Ο Friedman προτείνει την κατάργηση της πλάνης του «προτύπου περίθαλψης» και των δύο σχολών σκέψης, οι οποίες «αγνοούν την επιστήμη που βασίζεται σε αποδεικτικά στοιχεία και διαιωνίζουν και συγχωρούν την ιατρική αμέλεια», ως έναν τρόπο με τον οποίο ο νομικός κλάδος θα μπορούσε να προστατεύσει καλύτερα το κοινό.
Ερώτηση 19: Πώς συγκρίνει ο Friedman την προφυλακτική εξαγωγή τρίτων γομφίων με άλλες προληπτικές χειρουργικές επεμβάσεις;
Ο Friedman συγκρίνει άμεσα την προφυλακτική εξαγωγή των τρίτων γομφίων με άλλες προληπτικές χειρουργικές επεμβάσεις, εξετάζοντας τα ποσοστά παθολογιών. Ο Friedman επισημαίνει ότι όχι περισσότερο από το 12% των εγκλωβισμένων τρίτων γομφίων παρουσιάζει σχετική παθολογία, ποσοστό συγκρίσιμο με τη συχνότητα εμφάνισης της σκωληκοειδίτιδας (10%) και της χολοκυστίτιδας (12%). Ωστόσο, επισημαίνει ότι «οι προφυλακτικές σκωληκοειδεκτομές και χολοκυστεκτομές δεν αποτελούν το πρότυπο περίθαλψης», παρά το γεγονός ότι παρουσιάζουν παρόμοια ποσοστά νοσηρότητας.
Αυτή η σύγκριση αναδεικνύει την ασυνέπεια στην ιατρική πρακτική όσον αφορά τις προληπτικές χειρουργικές επεμβάσεις. Ενώ άλλα όργανα με παρόμοια ποσοστά παθολογίας αφαιρούνται μόνο όταν παρουσιάζουν συμπτώματα ή είναι νοσούντα, οι τρίτοι γομφίοι εξάγονται συστηματικά προληπτικά. Ο συγγραφέας χρησιμοποιεί αυτή τη σύγκριση για να αμφισβητήσει τον λόγο για τον οποίο οι τρίτοι γομφίοι αντιμετωπίζονται διαφορετικά και να αμφισβητήσει τη λογική πίσω από την ευρέως διαδεδομένη πρακτική της προληπτικής εξαγωγής.
Ερώτηση 20: Ποιες επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής μπορεί να προκύψουν από μόνιμη νευρική βλάβη μετά από χειρουργική επέμβαση φρονιμιτών;
Η μόνιμη νευρική βλάβη μετά από χειρουργική επέμβαση φρονιμιτών μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής. Ο Friedman περιγράφει πώς οι ασθενείς με παραισθησία εμφανίζουν συμπτώματα όπως συχνό σιελόρροια, δάγκωμα του χείλους ή του εσωτερικού του μάγουλου ή της πλευράς της γλώσσας και παραλυτική παραμόρφωση ή χαμήλωμα του χείλους. Η αίσθηση της γεύσης, η ευχέρεια της ομιλίας και η αισθητική ευχαρίστηση του φιλιού μειώνονται.
Ο Friedman σημειώνει ότι όταν εμφανίζεται αμφοτερόπλευρη παραισθησία, η αγωνία, η δυσφορία και η αναπηρία υπερδιπλασιάζονται. Αν και ο βαθμός της παραισθησίας ποικίλλει από ήπιος έως σοβαρός, το συνεχές μυρμήγκιασμα και μούδιασμα είναι το συχνότερο χαρακτηριστικό. Ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν συχνούς διαμπερείς πόνους που μοιάζουν πολύ με νευραλγία. Εκείνοι που υποφέρουν από σοβαρή παραισθησία «μπορεί να οδηγηθούν κοντά σε υστερία από την απώλεια αισθητηριακών λειτουργιών που επηρεάζει όλες τις πτυχές της ζωής τους». Αυτές οι μόνιμες συνέπειες επηρεάζουν σημαντικά την καθημερινή λειτουργία και την ποιότητα ζωής, ωστόσο σπάνια αναγνωρίζονται ως το ζήτημα δημόσιας υγείας που ο συγγραφέας πιστεύει ότι αντιπροσωπεύουν.
Ερώτηση 21: Ποια αναλογία των άνω τρίτων γομφίων που ταξινομούνται ως εγκλείσεις είναι στην πραγματικότητα φυσιολογικά αναπτυσσόμενα δόντια;
Σύμφωνα με τον Friedman, το 50% των άνω τρίτων γομφίων που ταξινομούνται ως εγκλωβισμένοι είναι δόντια που αναπτύσσονται φυσιολογικά. Ο Friedman αναφέρει ότι τα περισσότερα από αυτά τα δόντια «θα ανατείλουν με ελάχιστη ενόχληση, εφόσον δεν εξαχθούν πρόωρα». Αυτό το στατιστικό στοιχείο αμφισβητεί άμεσα τη λογική της προφυλακτικής εξαγωγής αυτών των δοντιών.
Ο συγγραφέας επεκτείνει αυτή την παρατήρηση και στις μεσιογωνιακές εγκλείσεις, σημειώνοντας ότι «έως και τα τρία τέταρτα των αναπτυσσόμενων τρίτων γομφίων που ταξινομούνται ως μεσιογωνιακές εγκλείσεις κατά τη στιγμή της εξαγωγής δεν είναι καθόλου εγκλείσματα, αλλά θα συνέχιζαν να ανατείνονται στη φυσιολογική τους θέση στο στόμα αν αφεθούν στην ησυχία τους». Αυτή η εσφαλμένη ταξινόμηση των δοντιών που αναπτύσσονται κανονικά ως προβληματικές εγκλείσεις συμβάλλει σημαντικά σε αυτό που ο συγγραφέας θεωρεί περιττές εξαγωγές. Ο Friedman περιλαμβάνει μια ακτινογραφική εικόνα που δείχνει τέσσερις φυσιολογικά αναπτυσσόμενους φρονιμίτες που είχαν ταξινομηθεί ως «πλήρεις οστικές εγκλείσεις» κατά τη στιγμή της εξαγωγής.
Ερώτηση 22: Πώς συσχετίζεται η ηλικία του ασθενούς με τον κίνδυνο επιπλοκών από χειρουργική επέμβαση φρονιμιτών;
Σε αντίθεση με τη συνήθη σύσταση για έγκαιρη εξαγωγή κατά την εφηβεία, ο Friedman παραθέτει στοιχεία που δείχνουν ότι οι επιπλοκές είναι στην πραγματικότητα πιο συχνές σε νεότερους ασθενείς. Ο Friedman επισημαίνει ότι «η ξηρή κοιλότητα, η δευτερογενής λοίμωξη και η παραισθησία είναι λιγότερο πιθανό να εμφανιστούν σε άτομα ηλικίας 35 έως 83 ετών σε σύγκριση με εκείνα ηλικίας 12 έως 24 ετών, στα οποία πραγματοποιούνται περισσότερες εξαγωγές τρίτων γομφίων».
Ο υψηλότερος κίνδυνος επιπλοκών παρατηρείται σε άτομα ηλικίας 25 έως 34 ετών. Αυτά τα στοιχεία έρχονται σε άμεση αντίθεση με τη σύσταση της Αμερικανικής Ένωσης Στοματικών και Γναθοπροσωπικών Χειρουργών για την εξαγωγή και των τεσσάρων τρίτων γομφίων κατά τη νεαρή ενήλικη ηλικία —κατά προτίμηση κατά την εφηβεία, πριν από την πλήρη ανάπτυξη των ριζών— προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι επιπλοκές. Με βάση αυτά τα στοιχεία, ο συγγραφέας υποστηρίζει ότι η έγκαιρη αφαίρεση των τρίτων γομφίων είναι στην πραγματικότητα πιο τραυματική και επώδυνη από το να αφήνονται στη θέση τους τα ασυμπτωματικά, μη παθολογικά δόντια.
Ερώτηση 23: Ποια είναι η εκτιμώμενη μείωση του κόστους και της αναπηρίας εάν πραγματοποιούνταν μόνο οι απαραίτητες εξαγωγές τρίτων γομφίων;
Αν πραγματοποιούνταν μόνο οι απαραίτητες εξαγωγές τρίτων γομφίων (που εκτιμάται ότι αντιστοιχούν στο 33% των σημερινών εξαγωγών), ο Friedman προβλέπει σημαντική μείωση τόσο του κόστους όσο και της αναπηρίας. Ο Friedman υπολογίζει συνολική εξοικονόμηση ύψους 2.211.175.000 δολαρίων ετησίως μέσω της κατάργησης των περιττών εξαγωγών. Συγκεκριμένα, αυτό περιλαμβάνει εξοικονόμηση 1.911.175.000 δολαρίων από τους χειρουργούς στόματος και γναθοπροσωπικής χειρουργικής και 300.000.000 δολαρίων από τους γενικούς ιατρούς.
Επιπλέον, 3,34 εκατομμύρια άτομα θα γλιτώσουν κατά μέσο όρο 2,27 ημέρες δυσφορίας και αναπηρίας το καθένα, κάτι που αντιπροσωπεύει συνολική μείωση 7,6 εκατομμυρίων ημερών ασθενών με πόνο, οίδημα, μώλωπες και αδιαθεσία. Εάν χρησιμοποιούνταν η πιο συντηρητική εκτίμηση ότι μόνο το 20% των φρονιμιτών παρουσιάζει παθολογία, η εξοικονόμηση κόστους και η μείωση της αναπηρίας θα ήταν ακόμη μεγαλύτερες. Ο Friedman παρουσιάζει αυτά τα στοιχεία σε έναν αναλυτικό πίνακα που δείχνει τα οικονομικά και υγειονομικά οφέλη της πραγματοποίησης μόνο των ιατρικά απαραίτητων εξαγωγών.
Ερώτηση 24: Πώς περιγράφει ο Friedman τον ρόλο της οδοντιατρικής εκπαίδευσης στην αντιμετώπιση των περιττών εξαγωγών;
Ο Friedman αναφέρει εν συντομία ότι απαιτείται «καλύτερη εκπαίδευση των οδοντιάτρων, ξεκινώντας από την οδοντιατρική σχολή, καθώς και του κοινού σχετικά με τους λόγους για τους οποίους πρέπει να αποφεύγονται οι περιττές εξαγωγές». Ο Friedman προσδιορίζει την οδοντιατρική εκπαίδευση ως ένα συστατικό στοιχείο μιας ευρύτερης προσέγγισης για τη μεταρρύθμιση των τρεχουσών πρακτικών γύρω από την εξαγωγή των τρίτων γομφίων.
Αυτό σημαίνει ότι η τρέχουσα οδοντιατρική εκπαίδευση ενδέχεται να συμβάλλει στη διαιώνιση της πρακτικής της προφυλακτικής εξαγωγής, διδάσκοντας στους μελλοντικούς οδοντιάτρους να συνιστούν την αφαίρεση ασυμπτωματικών φρονιμιτών. Ο συγγραφέας προτείνει ότι η αλλαγή των εκπαιδευτικών προσεγγίσεων θα μπορούσε να συμβάλει στη μετατόπιση του παραδείγματος προς μια πρακτική που βασίζεται περισσότερο σε επιστημονικά στοιχεία. Αυτή η εκπαιδευτική μεταρρύθμιση αναφέρεται παράλληλα με αλλαγές πολιτικής, όπως εκείνες που εφαρμόζονται από κρατικά χρηματοδοτούμενα προγράμματα τα οποία αρχίζουν να υιοθετούν πολιτικές κατά της προφυλακτικής εξαγωγής των τρίτων γομφίων.
Ερώτηση 25: Τι συνιστά μια «ορθολογική πολιτική» σχετικά με την εξαγωγή τρίτων γομφίων σύμφωνα με τον Friedman;
Μια ορθολογική πολιτική όσον αφορά την εξαγωγή των τρίτων γομφίων, σύμφωνα με τον Friedman, θα ακολουθούσε τη σύσταση του Βρετανικού Εθνικού Ινστιτούτου Κλινικής Αριστείας: «Η πρακτική της προφυλακτικής αφαίρεσης των εγκλωβισμένων τρίτων γομφίων που δεν παρουσιάζουν παθολογία θα πρέπει να διακοπεί». Η εξαγωγή θα δικαιολογούνταν μόνο για συγκεκριμένες καταστάσεις, όπως η μη αποκαταστάσιμη τερηδόνα, η λοίμωξη του πολφού, η κυτταρίτιδα, η υποτροπιάζουσα περικορονίτιδα, τα αποστήματα, οι κύστεις και τα κατάγματα.
Ο Friedman υποστηρίζει ότι τα στοιχεία είναι «αδιάψευστα ως προς το ότι η προληπτική εξαγωγή των τρίτων γομφίων αποτελεί σημαντικό κίνδυνο για τη δημόσια υγεία» και δικαιολογούν «την αποφυγή της εξαγωγής οποιουδήποτε τρίτου γομφίου, εφόσον δεν υπάρχει παθολογική κατάσταση ή συγκεκριμένο πρόβλημα». Υποστηρίζει τα κρατικά χρηματοδοτούμενα προγράμματα στις Ηνωμένες Πολιτείες που αρχίζουν να υιοθετούν παρόμοιες πολιτικές που περιορίζουν τις προφυλακτικές εξαγωγές. Ο συγγραφέας υποστηρίζει επίσης την καλύτερη ενημέρωση των οδοντιάτρων και του κοινού σχετικά με τους λόγους για τους οποίους πρέπει να αποφεύγονται οι περιττές εξαγωγές, καθώς και την κατάργηση της νομικής έννοιας των δύο εξίσου έγκυρων σχολών σκέψης σχετικά με την εξαγωγή, η οποία, κατά την άποψή του, διαιωνίζει και συγχωρεί την ιατρική αμέλεια.
Αν σας άρεσε αυτό το άρθρο, μοιραστείτε το, εγγραφείτε για να λαμβάνετε περισσότερο περιεχόμενο και αν θέλετε να στηρίξετε το συνεχές έργο μου, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τον παρακάτω σύνδεσμο.
—Δικτυογραφία:
Pulling the Truth: How Routine Wisdom Teeth Extraction Became a Public Health Crisis
